Vragenformulier melding keuringen ME/CVS-patiënten
Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid / Project protocol in praktijk
Werk mee aan verbetering van de beoordeling bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid (loondoorbetaling bij ziekte, WIA, Wajong, WAZ, WAO): geef uw ervaringen door!
Door het invullen van onderstaand formulier kunt u uw ervaring met een beoordeling bij ziekteverzuim of arbeidsongeschiktheid (keuring) melden. De Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid gebruikt de gegevens om lotgenoten beter te kunnen adviseren en om voorstellen te doen voor het verbeteren van de keuringspraktijk en van het keuringsprotocol CVS.
Daarvoor is zowel melding van positieve als van negatieve ervaringen van belang!
Uw gegevens worden uitsluitend anoniem verwerkt. Wel kunt u aan het eind van het formulier uw persoonsgegevens vermelden. In dat geval kunnen wij contact met u opnemen als we nog vragen hebben en u, desgewenst, te zijner tijd op de hoogte stellen van de resultaten van ons onderzoek.
Het invullen van dit formulier kost naar schatting 30 minuten (exclusief toelichting). Hoe vollediger ingevuld, hoe beter. Door op de verzendbutton onderaan deze webpagina te klikken wordt het formulier automatisch naar ons kantoor verzonden.
Lukt het online invullen van het formulier, om welke reden dan ook, niet dan kunt u:
- uw antwoorden ook telefonisch doorgeven,
- dit formulier uitprinten, handmatig invullen en daarna opsturen naar de Steungroep.
Alvast hartelijk dank voor het melden van uw keuringservaring!
Mensen met ME/CVS kunnen de Steungroep ook bellen voor informatie en advies over keuringen, werk, school, uitkeringen en voorzieningen. Ook dan kan het handig zijn wanneer u het formulier al hebt ingevuld, maar dat hoeft niet. Het telefoonnummer is 050 5492906.
A. BASISGEGEVENS
1) Deze melding betreft (*)
vereist
2) Geslacht betrokkene: (*)
vereist
3) Geboortedatum (*)
Datum niet juist ingevoerd
4) 1e dag ziekteverzuimkteverzuim (*)
Datum niet juist ingevoerd
5) Deze melding betreft een: (*)
Maak een keuze
6) Deze melding betreft een keuring in verband met:
Maak een keuze
7) Datum keuring
Voer datum in
8) UWV kantoor
Invalid Input
9) Bent u door twee verschillende verzekeringsartsen gekeurd?
Maak een keuze
10) Uitkering(en) na keuring
Maak een keuze
11) Door UWV vastgesteld arbeidsongeschiktheidspercentage NA deze (her)keuring
Maak een keuze
12) Indien uw melding een herkeuring betreft, wat was het door UWV vastgesteld arbeidsongeschiktheidspercentage VOOR deze herkeuring?
Maak een keuze
13) Hebt u bezwaar aangetekend tegen de beslissing van het UWV of bent u van plan dat te gaan doen? (De Steungroep ME en arbeidsongeschiktheid kan u hierbij helpen met informatie en advies)
Invalid Input
13b) Toelichting
Invalid Input
14) Hebt u ter voorbereiding van het gesprek met de bedrijfs- of verzekeringsarts informatie opgevraagd?
Invalid Input
14b) Toelichting
Invalid Input
15) Was u voor het gesprek met de bedrijfs- of verzekeringsarts op de hoogte van het 'Verzekeringsgeneeskundig protocol CVS'?
Invalid Input
15b) Toelichting
Invalid Input
B. ZIEKTE BEPERKINGEN EN BEHANDELING
16) Wat zijn de belangrijkste klachten en beperkingen waardoor u niet (volledig) kunt werken?
(meer dan een antwoord mogelijk)
Invalid Input
16a) toelichting
Invalid Input
17) Hoeveel uur per dag kunt u (buiten eten, slapen, rusten en zelfverzorging) gemiddeld actief zijn?
Invalid Input
18) Welke diagnose is/diagnoses zijn bij u gesteld?
Invalid Input
18a) Toelichting
Invalid Input
19) Wanneer de diagnose CVS (of CVS/ME) bij u is gesteld, door wie is dat gebeurd?
(meer dan een antwoord mogelijk)
Invalid Input
19a) toelichting
Invalid Input
20) Bent u in behandeling of ooit behandeld in verband met CVS/ME?
Invalid Input
21) Wat voor behandeling(en) in verband met CVS/ME volgt u/hebt u gevolgd?
(meer dan één antwoord mogelijk)
Invalid Input
21b) Toelichting
Invalid Input
22) Indien u cognitieve gedragstherapie (CGT) volgt/hebt gevolgd: wat was daarvan het resultaat?
Invalid Input
22b) Toelichting
Invalid Input
Als uw melding een keuring bij het UWV betreft, ga dan door met vraag 23.
Als uw melding een beoordeling door een bedrijfsarts betreft, kunt u vraag 23 t/m 46 overslaan. Ga dan door met vraag 47.
C. HET MEDISCH GEDEELTE VAN DE KEURING, DE VERZEKERINGSARTS
23) Hebt u de indruk dat de verzekeringsarts voldoende kennis had van ME/CVS?
Invalid Input
23b) Toelichting
Invalid Input
24) Welke diagnose heeft de verzekeringsarts gesteld?
(meer dan één antwoord mogelijk)
Invalid Input
24a) Toelichting
Invalid Input
25) Heeft de verzekeringsarts informatie ingewonnen bij uw arts(en) of behandelaar(s)?
Invalid Input
26) Zo nee, had u dat wel gewild?
Invalid Input
27) Vindt u dat het onderzoek van de verzekeringsarts voldoende is geweest om een goed beeld te krijgen van uw klachten, behandeling en beperkingen?
Invalid Input
28) Zo nee, wat had hij dan volgens u meer aan onderzoek moeten (laten) doen?
Invalid Input
29) Is de verzekeringsarts van mening dat u voldoende wordt/bent behandeld?
Invalid Input
30) Heeft uw verzekeringsarts u een bepaalde behandeling geadviseerd of voorgeschreven?
Invalid Input
30b) Toelichting
Invalid Input
31) Heeft de verzekeringsarts u voldoende geïnformeerd over waar u in uw omgeving die behandeling kunt krijgen?
Invalid Input
31b) Toelichting
Invalid Input
32) Hebt u dit advies of voorschrift opgevolgd of bent u van plan dit op te volgen?
Invalid Input
32a) Toelichting
Invalid Input
33) Heeft de verzekeringsarts bij de beoordeling van uw arbeidsongeschiktheid voldoende rekening gehouden met uw klachten en beperkingen?
Invalid Input
34) Zo nee, met welke klachten en beperkingen heeft hij onvoldoende rekening gehouden? (meer dan één antwoord mogelijk)
Invalid Input
34a) Toelichting
Invalid Input
35) Hoeveel uur kunt u volgens de verzekeringsarts werken?
Invalid Input
36) Indien uw melding een herkeuring betreft: hoeveel uur kon u volgens de verzekeringsarts bij de vorige keuring werken?
Invalid Input
37) Hoeveel uur denkt u zelf te kunnen werken?
Invalid Input
38) Hebt u het idee gekregen dat de verzekeringsarts bepaalde vooroordelen over u had?
Invalid Input
38b) Toelichting
Invalid Input
39) Hebt u op de een of andere manier gemerkt dat de verzekeringsarts het 'Verzekeringsgeneeskundig protocol CVS' toepaste?
Invalid Input
39b) Toelichting
Invalid Input
40) Heeft de verzekeringsarts tijdens de keuring een opmerking gemaakt over het protocol CVS?
Invalid Input
40b) Toelichting
Invalid Input
41) Denkt u dat dit protocol van invloed is geweest op de keuring?
Invalid Input
41b) Toelichting
Invalid Input
42) Ruimte voor overige opmerkingen over de keuring door de verzekeringsarts
Invalid Input
D Het arbeidskundig gedeelte van de keuring, de arbeidsdeskundige
43) Hebt u, behalve met de verzekeringsarts, ook een gesprek gehad met een arbeidsdeskundige?
Invalid Input
44) Welke functies heeft de arbeidsdeskundige voor u geselecteerd?
Invalid Input
Geselecteerde functies
Invalid Input
45) Denkt u dat al deze functies voor u haalbaar zijn?
Invalid Input
45b) Toelichting
Invalid Input
46) Ruimte voor overige opmerkingen over de keuring door de arbeidsdeskundige
Invalid Input
E. Werk en re-integratie
47) Welke functie had u voor u ziek werd?
Invalid Input
48) Hoeveel uur per week werkte u voordat u ziek werd?
Invalid Input
49) Bent u (nog) in dienst bij een werkgever?
Invalid Input
50) Werkt u nu?
Invalid Input
50a) Indien ja, voor hoeveel uur per week?
Invalid Input
51) Benut u hiermee uw mogelijkheden om te werken volledig?
Invalid Input
51b) Toelichting
Invalid Input
52) Zou u (meer) willen werken?
(meer dan één antwoord mogelijk)
Invalid Input
52a) Toelichting
Invalid Input
53) Hoe schat u, op basis van uw gezondheid, uw kans om binnen twee jaar weer/meer betaald werk te kunnen doen?
Invalid Input
54) Hoe schat u,
op basis van uw positie op de arbeidsmarkt (o.a. leeftijd, ervaring, opleiding), uw kans om binnen twee jaar weer/meer betaald werk te
vinden?
Invalid Input
55) Heeft u tijdens uw ziekte hulp gehad om terug te keren naar uw eigen werk of naar ander werk?
Invalid Input
55a) Indien ja, namelijk
Invalid Input
56) Van wie kreeg u die hulp?
(meer dan één antwoord mogelijk)
Invalid Input
56a) Andere hulp
Invalid Input
57) Hoeveel hebt u aan die hulp gehad?
Invalid Input
57b) Toelichting
Invalid Input
F. contactgegevens melder
U bent niet verplicht om deze gegevens in te vullen.
58) Naam
Invalid Input
59) Adres
Invalid Input
60) Postcode en Plaats
Invalid Input
61) Telefoon
Invalid Input
62) E-mailadres
Geen geldig e-mailadres
63) Bent u bereid om desgevraagd nadere informatie te verstrekken?
Invalid Input
64) Wilt u te zijner tijd de resultaten van dit onderzoek ontvangen?
Invalid Input
G. Ruimte voor overige opmerkingen
65) Overige opmerkingen
Invalid Input
Typ de code over en klik op de verzendknop.
Als u een e-mailadres heeft ingevuld ontvangt u een bevestigingsmail met de antwoorden die u gegegeven heeft.
Nieuwe code (als de code onleesbaar is)
Code niet juist overgenomen. Probeer het opnieuw
