Formulier melding keuringen whiplash

Advies en meldpunt ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

Een initiatief van de Whiplash Stichting Nederland en de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid

WERK MEE AAN VERBETERING VAN DE BEOORDELING BIJ ZIEKTEVERZUIM EN ARBEIDSONGESCHIKTHEID VOOR MENSEN MET WHIPLASH. GEEF UW ERVARINGEN DOOR!

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u uw ervaring melden met een beoordeling bij ziekteverzuim of arbeidsongeschiktheid (keuring) door een bedrijfsarts of door een verzekeringsarts van het UWV (keuringsarts). Deze gegevens zijn belangrijk om in de toekomst uw lotgenoten beter te kunnen adviseren en om voorstellen te doen voor het verbeteren van de keuringspraktijk, en van het keuringsprotocol voor whiplash, het protocol WAD I/II (WAD: Whiplash Associated Disorders). Daarvoor is zowel melding van positieve als van negatieve ervaringen van belang!

Uw gegevens worden uitsluitend anoniem verwerkt. Wel kunt u aan het eind van dit formulier uw persoonsgegevens vermelden. In dat geval kunnen wij contact met u opnemen als we nog vragen hebben en u, desgewenst, te zijner tijd op de hoogte stellen van de resultaten van ons onderzoek.
Het invullen van dit formulier kost naar schatting 40 tot 45 minuten. Hoe vollediger ingevuld, hoe beter. Bij veel vragen kunt u desgewenst een toelichting geven, maar dit is niet verplicht. U kunt uw antwoorden ook telefonisch doorgeven.

Mensen met whiplash kunnen het Advies- en meldpunt ook bellen voor informatie en advies over keuringen, werk, uitkeringen en andere onderwerpen met betrekking tot ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Het kan dan handig zijn wanneer u het formulier al hebt ingevuld, maar dat hoeft niet. Het Advies- en meldpunt is ondergebracht bij de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid. Het telefoonnummer is 050 5492906.



A. BASISGEGEVENS



1) Deze melding betreft (*)

vereist
2) Geslacht betrokkene: (*)

vereist
3) Geboortedatum (*)

Datum niet juist ingevoerd
4) Welke diagnose is/diagnoses zijn bij u gesteld?
(meer dan een antwoord mogelijk)






Invalid Input
4a) Toelichting

Invalid Input
5) 1e dag ziekteverzuimkteverzuim (*)

Datum niet juist ingevoerd
6) Via dit formulier meld ik mijn ervaringen met:
(meer dan één antwoord mogelijk. U kunt zowel uw ervaringen met bedrijfsartsen als met verzekeringsartsen in dit formulier verwerken.) (*)





Maak een keuze
7) Deze melding betreft een keuring in verband met:
(meer dan één antwoord mogelijk)







Maak een keuze
8) Datum keuring

Voer datum in
9) UWV kantoor

Invalid Input
10) Uitkering(en) na keuring



















Maak een keuze
11) Door UWV vastgesteld arbeidsongeschiktheidspercentage na deze (her)keuring











Maak een keuze
12) Indien uw melding een herkeuring betreft, wat was het door UWV vastgesteld arbeidsongeschiktheidspercentage vóór deze herkeuring?












Maak een keuze
13) Hebt u bezwaar aangetekend tegen de beslissing van het UWV of bent u van plan dat te gaan doen? (het advies- en meldpunt ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid kan u hierbij helpen met informatie en advies)




Invalid Input
13b) Toelichting

Invalid Input
14) Hebt u ter voorbereiding van het gesprek met de bedrijfs- of verzekeringsarts informatie opgevraagd?
(meer dan één antwoord mogelijk)







Invalid Input
14b) Toelichting

Invalid Input
15) Was u voor het gesprek met de bedrijfs- of verzekeringsarts op de hoogte van het Verzekeringsgeneeskundig protocol WAD I/II? *WAD: Whiplash Associated Disorders
(meer dan één antwoord mogelijk)






Invalid Input
15b) Toelichting

Invalid Input

B. ZIEKTE BEPERKINGEN, BEHANDELING EN "HERSTELGEDRAG"



16) Wat zijn de belangrijkste klachten en beperkingen waardoor u niet (volledig) kunt werken?
(meer dan één antwoord mogelijk)














Invalid Input
16a) toelichting

Invalid Input
17) Hoeveel uur per dag kunt u gemiddeld actief zijn? (buiten eten, slapen, rusten en zelfverzorging)







Invalid Input
18) Het aantal uren dat u dagelijks actief kan zijn:
(meer dan één antwoord mogelijk)





Invalid Input
19) Door wie is bij u de diagnose whiplash gesteld?
(meer dan een antwoord mogelijk)





Invalid Input
19a) toelichting

Invalid Input
20) Is de diagnose whiplash meer gespecificeerd?







Invalid Input
21) Bent u in behandeling of ooit behandeld in verband met whiplash?




Invalid Input
22) Wat voor behandeling(en) in verband met whiplash volgt u/hebt u gevolgd, bij wie en wat was het resultaat?
 Bij welke instelling of therapeut? Ervaren effect
achteruit gegaan Verbeterd Gelijk gebleven Volledig hersteld Nog onbekend

























































23) Wat hebt u gedaan en/of doet u om uw mogelijkheden om weer of meer aan het werk te gaan te vergroten, anders dan medische behandeling?
(meer dan één antwoord mogelijk)















Invalid Input
23b) Toelichting

Invalid Input

C. DE BEDRIJFSARTS

De vragen 24 t/m 30 hebben betrekking op de beoordeling en begeleiding door de bedrijfsarts in verband met ziekteverzuim

24) Heeft u contact gehad met een bedrijfsarts?





Invalid Input
25) Welke diagnose heeft de bedrijfsarts gesteld of overgenomen?










Invalid Input
26) Was de bedrijfsarts op de hoogte van het keuringsprotocol WAD I/II? (WAD: Whiplash Associated Disorders)




Invalid Input
27) Hebt u de indruk dat bedrijfsarts voldoende kennis had van whiplash?




Invalid Input
27b) Toelichting

Invalid Input
28) Heeft de bedrijfsarts een goed beeld van uw beperkingen?




Invalid Input
29) Heeft de bedrijfsarts adviezen gegeven en/of maatregelen genomen om uw herstel en/of werkhervatting te bevorderen?




Invalid Input
29b) Toelichting

Invalid Input
30) Vindt u de begeleiding door de bedrijfsarts voldoende?




Invalid Input
30b) Toelichting

Invalid Input

D. DE VERZEKERINGSARTS

De vragen 31 t/m 56 hebben betrekking op de beoordeling door een verzekeringsarts (keuringsarts) van het UWV in verband met een arbeidsongeschiktheidsuitkering (of i.v.m. een meningsverschil met uw werkgever of bedrijfsarts

Betreft uw melding een keuring bij UWV?



Invalid Input
31) Heeft u de indruk dat de verzekeringsarts voldoende kennis had van whiplash?




Invalid Input
32) Wat vindt u van de wijze waarop de verzekeringsarts met u omging?

Invalid Input beschrijf hier how de verzekeringsarts met u omging.
33) Welke diagnose heeft de verzekeringsarts gesteld of overgenomen?
(meer dan één antwoord mogelijk)










Invalid Input
33a) Toelichting

Invalid Input
34) Heeft de verzekeringsarts aanvullend medisch onderzoek laten doen?




Invalid Input
34a) toelichting

Invalid Input
35) Heeft de verzekeringsarts informatie ingewonnen bij uw arts(en) of behandelaar(s)?





Invalid Input
36) Zo nee, had u dat wel gewild?




Invalid Input
37) Heeft u hier wel om gevraagd?




Invalid Input
38) Vindt u dat het onderzoek van de verzekeringsarts voldoende is geweest om een goed beeld te krijgen van uw klachten, behandeling en beperkingen?



Invalid Input
39) Zo nee, wat had hij dan volgens u meer aan onderzoek moeten (laten) doen?

Invalid Input
40) Vindt u dat het onderzoek van de verzekeringsarts voldoende is geweest om een goed beeld te krijgen van wat u zelf doet om beter te worden of weer aan het werk te kunnen?



Invalid Input
41) Zo nee, wat had hij volgens u meer aan onderzoek moeten (laten) doen?

Invalid Input
42) Heeft de verzekeringsarts bij de beoordeling van uw arbeidsongeschiktheid voldoende rekening gehouden met uw klachten en beperkingen?




Invalid Input
43) Zo nee, met welke klachten en beperkingen heeft hij onvoldoende rekening gehouden? (meer dan één antwoord mogelijk)














Invalid Input
43a) Toelichting

Invalid Input
44) Hoeveel uur kunt u volgens de verzekeringsarts werken?

Invalid Input
45) Indien uw melding een herkeuring betreft: hoeveel uur kon u volgens de verzekeringsarts bij de vorige keuring werken?

Invalid Input
46) Hoeveel uur denkt u zelf duurzaam te kunnen werken

Invalid Input
47) Is de verzekeringsarts van mening dat u voldoende wordt/bent behandeld?




Invalid Input
48) Heeft uw verzekeringsarts u een bepaalde behandeling geadviseerd of voorgeschreven?





Invalid Input
48a) toelichting

Invalid Input
49) Heeft de verzekeringsarts u voldoende geïnformeerd over waar u in uw omgeving de geadviseerde of voorgeschreven behandeling kunt krijgen?



Invalid Input
49b) Toelichting

Invalid Input
50a) Toelichting

Invalid Input
50) Hebt u dit advies of voorschrift opgevolgd of bent u van plan dit op te volgen?



Invalid Input
51b) toelichting

Invalid Input
51) Welke consequenties verbond de verzekeringsarts aan het feit dat u zijn advies of voorschrift niet opvolgde?





Invalid Input
52) Hebt u het idee gekregen dat de verzekeringsarts bepaalde vooroordelen over u of uw aandoening had?




Invalid Input
52b) Toelichting

Invalid Input
53) Hebt u op de een of andere manier gemerkt dat de verzekeringsarts het Verzekeringsgeneeskundig protocol WAD I/II toepaste? (WAD: Whiplash Associated Disorders)




Invalid Input
53b) Toelichting

Invalid Input
54) Heeft de verzekeringsarts tijdens de keuring een opmerking gemaakt over het protocol WAD I/II? (WAD: Whiplash Associated Disorders)




Invalid Input
54b) Toelichting

Invalid Input
55) Denkt u dat dit protocol van invloed is geweest op de keuring?





Invalid Input
55b) Toelichting

Invalid Input
56) Ruimte voor overige opmerkingen over de keuring door de verzekeringsarts

Invalid Input

E DE ARBEIDSDESKUNDIGE

De vragen 57 t/m 61 hebben betrekking op de rol van de arbeidsdeskundige van het UWV in verband met een arbeidsongeschiktheidsuitkering

57) Hebt u, behalve met de verzekeringsarts, ook een gesprek gehad met een arbeidsdeskundige?



Invalid Input
58) Wat vindt u van de wijze waarop de arbeidskundige met u omging?

Invalid Input
59) Welke functies heeft de arbeidsdeskundige voor u geselecteerd?



Invalid Input
59a) Geselecteerde functies

Invalid Input
60) Denkt u dat al deze functies voor u haalbaar zijn?




Invalid Input
60b) Toelichting

Invalid Input
61) Ruimte voor overige opmerkingen over de keuring door de arbeidsdeskundige

Invalid Input

F. WERK EN RE-INTEGRATIE



62) Welke functie had u voor u ziek werd?

Invalid Input
63) Hoeveel uur per week werkte u voordat u ziek werd?

Invalid Input
64) Bent u (nog) in dienst bij een werkgever?




Invalid Input
65) Werkt u nu?





Invalid Input
65a) Indien ja, voor hoeveel uur per week?

Invalid Input
66) Benut u hiermee uw mogelijkheden om te werken volledig?

Invalid Input
66b) Toelichting

Invalid Input
67) Zou u (meer) willen werken?
(meer dan één antwoord mogelijk)









Invalid Input
67a) Toelichting

Invalid Input
68) Hoe schat u, op basis van uw gezondheid, uw kans om binnen twee jaar weer/meer betaald werk te kunnen doen?





Invalid Input
69) Hoe schat u, op basis van uw positie op de arbeidsmarkt (o.a. leeftijd, ervaring, opleiding), uw kans om binnen twee jaar weer/meer betaald werk te vinden?





Invalid Input
70) Heeft u tijdens uw ziekte hulp gehad om terug te keren naar uw eigen werk of naar ander werk?



Invalid Input
70a) Indien ja, namelijk

Invalid Input
71) Van wie kreeg u die hulp?
(meer dan één antwoord mogelijk)






Invalid Input
71a) Andere hulp

Invalid Input
72) Hoeveel hebt u aan die hulp gehad?




Invalid Input
72b) Toelichting

Invalid Input
73) Welke aanpassingen of voorzieningen hebt u nodig om te blijven werken?
(meer dan één antwoord mogelijk)












Invalid Input
73) toelichting

Invalid Input

G. CONTACTGEGEVENS MELDER

U bent niet verplicht om deze gegevens in te vullen.


74) Naam

Invalid Input
75) Adres

Invalid Input
76) Postcode en Plaats

Invalid Input
77) Telefoon

Invalid Input
78) E-mailadres

Geen geldig e-mailadres
79) Bent u bereid om desgevraagd nadere informatie te verstrekken?



Invalid Input
80) Wilt u te zijner tijd de resultaten van dit onderzoek ontvangen?



Invalid Input

H. RUIMTE VOOR OVERIGE OPMERKINGEN



81) Overige opmerkingen

Invalid Input
Type de code over en klik op de verzendknop.
Als u een e-mailadres heeft ingevuld ontvangt u een bevestigingsmail met uw antwoorden.
<B>Type de code over en klik op de verzendknop.</B> <BR>Als u een e-mailadres heeft ingevuld ontvangt u een bevestigingsmail met uw antwoorden.Vraag nieuwe code aan (de code is beperkt geldig)
Code niet juist overgenomen. Probeer het opnieuw

Let op: Na het verzenden verschijnt een "dank u wel" scherm.
Is dit niet het geval dan heeft u waarschijnlijk de code niet goed ingevuld. Voer de code opnieuw in.