In een grootschalig Nijmeegs onderzoek is het effect van de specifiek voor ME/CVS ontwikkelde vorm van CGT/GET onderzocht [1]. Een groep van ongeveer 90 patiënten kreeg deze therapie met als doel herstel en werkhervatting. Om een goed beeld te krijgen van het effect waren er ook twee controlegroepen: lotgenotencontact en de normale dagelijkse praktijk (natuurlijk beloop). Het effect werd gemeten aan de hand van de afname van de mate van vermoeidheid en de functionele beperkingen. Lichamelijke klachten zoals pijn, zijn evenals cognitieve problemen niet meegenomen in het onderzoek.

Uit dit onderzoek bleek dat slechts 25% van de ME/CVS-patienten zich passief gedroeg; 15% was vrijwel steeds actief en de overigen waren afwisselend actief en passief. Alle deelnemers van de CGT-groep kregen in principe dezelfde therapie waarbij de actieve patiënten eerst moesten leren hun activiteiten terug te brengen en/of beter te doseren. Alle deelnemers van de CGT-groep werden vervolgens verplicht een bepaalde activiteit - wandelen of fietsen - volgens een vaststaand schema op te voeren tot minimaal tweemaal per dag een uur.

De onderzoekers concludeerden in hun publicatie in The Lancet dat CGT effectiever was dan lotgenotencontact en natuurlijk beloop [1]. Bij de CGT-groep nam de vermoeidheid af bij 33% van de deelnemers versus 13% bij de beide controlegroepen; het functioneringsniveau nam toe bij 41% versus 16 en 12%. Passieve patiënten en degenen die waren verwikkeld in een beroepsprocedure bleken niet te zijn vooruitgegaan door CGT. (Daarom is voor de eerstgenoemde categorie een nieuwe aanpak ontwikkeld en wordt de laatste uitgesloten van CGT; zij zouden de klachten nodig hebben om hun ziekte te bewijzen).

Werkhervatting vond slechts zeer beperkt plaats. Uit de publicatie wordt niet duidelijk hoeveel patiënten volgens de onderzoekers waren hersteld en wat dat dan betekende. Na 6 maanden werd een nameting verricht met ongeveer dezelfde resultaten. Dit betrof echter een veel kleinere groep dan waarop de eerder genoemde conclusies betrekking hebben. Het lange termijn effect is niet bekend.


Kritiek op het onderzoek

1. Om te kunnen deelnemen aan het onderzoek moesten de patiënten uitsluitend voldoen aan het hoofdcriterium van de CDC criteria van 1994. Volgens de onderzoekers is het nevencriterium niet van wezenlijk belang.

2. De deelnemers aan het onderzoek waren er relatief goed aan toe, en daarmee zeker niet representatief voor alle ME/CVS-patiënten: zij moesten immers in staat zijn naar Nijmegen, Maastricht of Leiden te reizen en daar op een pc tal van vragenlijsten in te vullen. Dit blijkt ook uit de relatief hoge gemiddelde Karnofsky-score (maat voor functionele beperkingen) aan het begin van het onderzoek.

3. De effecten van CGT/GET werden gemeten aan de hand van vermoeidheid en functionele beperkingen. Andere symptomen speelden niet of nauwelijks een rol. Dit spoort met de opvatting van de onderzoekers dat de bijkomende symptomen (CDC-nevencriteria) niet van wezenlijk belang zijn.

4. Zowel voorafgaand aan het onderzoek als na afloop ervan werd de activiteit van de deelnemers bepaald met een actometer. Gemiddeld bleek de activiteit voor en na de therapie niet significant te verschillen [2], maar dit gegeven is niet opgenomen in de publicatie in The Lancet [1]. Dit resultaat klopt overigens met informatie die wij van patiënten ontvingen: om steeds langer te kunnen wandelen of fietsen moesten zij steeds meer van hun normale activiteiten, zoals huishoudelijk werk en boodschappen doen, aan anderen overlaten.

5. Tijdens het onderzoek vielen veel deelnemers uit (gemiddeld 28%), vooral in de CGT-groep (41%). De reden daarvoor is niet onderzocht. De veronderstellingen van de onderzoekers daarover wijken af van wat patiënten ons berichtten: velen stopten omdat zij sterk achteruit gingen door het verplicht opvoeren van hun activiteit. Dat komt overeen met de uitkomst van een grootschalige enquête onder Engelse ME/CVS-patiënten, waaruit bleek dat maar liefst 50% van hen negatieve ervaringen had met dit onderdeel van CGT [3]. Achteruitgang werd niet opgenomen in de resultaten: men ging wel of niet vooruit.

6. Voor publicatie in The Lancet zijn onderzoekers bij dergelijk onderzoek verplicht bij de analyse van hun resultaten het principe 'intention-to-treat' toe te passen. Dat houdt in dat de gegevens van uitvallers worden meegenomen in de analyse. De Nijmeegse onderzoekers beschikten echter niet over de volledige data van alle uitvallers en losten dit op met de aanname 'missing at random'. Daarbij wordt ervan uitgegaan dat het gemiddelde effect van de therapie bij de uitvallers gelijk zou zijn geweest aan dat bij degenen die de therapie wel afmaakten. Volgens de onderzoekers was deze aanname te rechtvaardigen, omdat bij aanvang van het onderzoek de mate van vermoeidheid niet verschilde tussen de afvallers en de overige deelnemers. Het probleem bij CGT, evenals bij andere vormen van gedragstherapie, is echter niet dat mensen die vermoeider zijn mogelijk eerder afvallen, maar dat degenen die niet of nauwelijks verbeteren of zelfs achteruitgaan, eerder zullen afvallen. Als dit laatste het geval is - en daar zijn veel aanwijzingen voor - wordt door de aanname van 'missing-at-random' de effectiviteit van de therapie overschat [4].


Bronnen
1. J.B. Prins et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. (2001) 357/9259:841-847.
2. M. van Essen en L.J.M. de Winter. Cognitieve gedragstherapie bij het chronische vermoeidheidssyndroom. College voor Zorgverzekeraars, Amstelveen (2002); bijlage B, tabel 2.
3. C. Shepherd. Pacing and exercise in CFS. Physiotherapy (2001) 87/8.
4. S. Hollis & F. Campbell. What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials. British Medical Journal (1999) 319:670-674.