Diagnose van het chronisch-vermoeidheidssyndroom Pascale De Becker, Jo Nijs en Kenny De Meirleir ------------------------------------------------ bron: Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie 2003 Klinische praktijk: hoofdstuk 6 Toestemming verleend om te plaatsen door Els Hoencamp, van uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum B.V. Tel: 030-6383716 Fax: 030-6383992 E-mail: e.hoencamp@bsl.nl Postbus 246 3990 GA HOUTEN Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie 2003 http://212.153.83.217/webwinkel/meerinfo.asp?tpdm=00106969 1e druk Verschijningsjaar: 2002 Aantal pagina's: 290 ISBN: 9031338125 Prijs (los exemplaar): Euro 61,10 Abonnementsprijs: Euro 48,90 (eenmalig) Chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS) is een uitsluitingsdiagnose: dit wil zeggen dat de diagnose gesteld wordt aan de hand van case-definities, waarbij eerst alle andere aandoeningen dienen te worden uitgesloten die gelijkaardige symptomen kunnen veroorzaken. De case-definities die werden ontwikkeld zijn niet eenduidig, wat de diagnose van CVS niet vergemakkelijkt. Afhankelijk van welke case-definitie men hanteert, verschilt de prevalentie van CVS dan ook aanzienlijk. Toch kunnen deze case-definities nuttig zijn, voornamelijk op wetenschappelijk gebied, om mm of meer homogene patientenvergelijking mogelijk te maken in internationale studies. Naarmate het wetenschappelijk onderzoek vordert, worden er ook meer en meer 'objectieve' markers gevonden die kunnen helpen bij het stellen van de diagnose. In dit hoofdstuk worden de meest gebruikte en ook meest aanvaarde case-definities besproken, wordt een zeer korte toelichting gegeven over de mogelijke ontstaansmechanismen van CVS en ten slotte wordt besproken welke onderzoeken aangewezen zijn bij patienten met chronische of langdurige vermoeidheid als voornaamste klacht. Inleiding --------- Het chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS) is een aandoening die gedefinieerd en gekarakteriseerd wordt door het voorkomen van een aantal symptomen, waaronder vermoeidheid, spierpijn, niet-recupereren na inspanning, maar ook gastro-intestinale stoornissen, hoofdpijn en neurocognitieve stoornissen zoals aandachts- en concentratiestoornissen, spatiele desorientatie, moeilijkheden om het juiste woord te vinden, enzovoort. CVS verschilt van chronische vermoeidheid op een aantal gebieden: ten eerste door het voorkomen van verschillende andere symptomen naast vermoeidheid (onder andere hoofdpijn, spier en gewrichtspijn, spierzwakte, gastro- intestinale stoornissen, keelpijn, gezwollen lymfeklieren) en ten tweede door de ernst en chroniciteit van de vermoeidheid en andere symptomen (Bates et al., 1993). CVS is een zeer invaliderende aandoening waarbij het zelfs voorkomt dat patienten in een rolstoel belanden of bedlegerig zijn: de sociale, economische en maatschappelijke implicaties kunnen dan ook zeer zwaar zijn (Lane, 1994). Historisch gezien is het zo dat ook andere chronische aandoeningen moeilijk te definieren waren, vooral wanneer de exacte causale factoren niet bekend waren, de fysieke symptomen niet-specifiek of variabel waren, of wanneer diagnostische tests niet sensitief genoeg waren of zelfs gewoonweg niet beschikbaar. In dat geval moeten standaard case-definities worden ontwikkeld door een comite van experts (zoals is gebeurd voor onder andere reumatoide artritis en systemische lupus erythematosus) (Holmes,1991; Jason et al., 1999). De diagnose van CVS is een uitsluitingsdiagnose: dit wil zeggen dat alle andere aandoeningen moeten worden uitgesloten die gelijkaardige klachten kunnen veroorzaken vooraleer de diagnose van CVS kan worden gesteld. Toch is het zo dat de symptomen waarop men zich baseert voor de diagnose van CVS ook voorkomen bij verschillende andere aandoeningen, bijvoorbeeld bij depressie vindt men gelijkaardige klachten. Het is dan ook verklaarbaar dat er lange tijd veel controverse heeft bestaan over de vraag of CVS nu wel of niet een somatische aandoening is. In dit verband zou het van zeer groot belang zijn dat er biologische 'markers' gevonden worden die de differentiaaldiagnose tussen CVS en bijvoorbeeld depressie kunnen documenteren, wat uiteraard ook een effect heeft op de uiteindelijke behandeling die aan de patient gegeven zal worden. Case-definities --------------- In totaal werden over de jaren vijf definities voor CVS ontwikkeld, elk met haar eigen specifieke kenmerken. Drie ervan werden ontwikkeld in de Verenigde Staten (Holmes et al., 1988; Schluederberg et al., 1992; Fukuda et al., 1994). 1 in het Verenigd Koninkrijk (Sharpe et al., 1991) en 1 in Australie (Lloyd et al., 1990). De twee meest verspreide en meest gebruikte case-definities werden ontwikkeld in de 'Centers for Disease Control' (CDC) in Atlanta, de eerste in 1988, een tweede case-definitie werd herzien in 1994. In deze case-definities gaat men uit van majeure en mineure criteria. Holmes-definitie (Holmes et al., 1988) -------------------------------------- Om te beantwoorden aan de CDC-case-definitie voor CVS volgens Holmes et al. moet voldaan zijn aan zowel de 2 majeure als 8 van de 11 mineure criteria (8 mineure symptoomcriteria of 2 van de 3 fysieke symptoomcriteria en 6 van de 11 mineure symptoomcriteria). De mineure criteria zijn gesplitst in symptoomcriteria en fysieke criteria. Majeure criteria (2 verplicht aanwezig) 1. De aanwezigheid van ernstige, invaliderende vermoeidheid die nieuw ontstaan is, waarbij deze vermoeidheid niet vermindert met bedrust en waarbij de dagelijkse activiteiten gereduceerd zijn tot 50% van de mogelijkheden van de patient voor het ontstaan van de aandoening 2. De vermoeidheid kan niet worden verklaard door de aanwezigheid van andere medische of psychiatrische aandoeningen. Fysieke symptoomcriteria ------------------------ Deze moeten zijn vastgesteld door een arts bij ten minste twee consultaties, met een tussenperiode van minimaal 1 maand. 1. Milde koorts (37,6-38,6 C oraal of 37,8-38,8 C rectaal). 2. Niet-exsudatieve pharyngitis. 3. Palpeerbare of pijnlijke posterieure cervicale, anterieure cervicale, of axillaire lymfeklieren (<2 cm in diameter). Mineure symptoomcriteria ------------------------ 1. Matige koorts (37,5-38,6 C oraal gemeten) of rillingen. 2. Keelpijn. 3. Posterieure cervicale, anterieure cervicale, of axillaire pijnlijke lymfeklieren. 4. Onverklaarbare veralgemeende spierzwakte. 5. Spierpijn. 6. Langdurige (minimum 24 uur) veralgemeende vermoeidheid volgend op een inspanning die voorheen goed werd verdragen. 7. Hoofdpijn van een nieuw type (een veranderd patroon of ernst). 8. Niet-inflammatoire, verspringende gewrichtspijn. 9. Neuropsychiatrische symptomen, fotofobie, problemen met zicht, vergeetachtigheid, overdreven irriteerbaarheid, verwardheid, moeilijkheden om te denken, concentratiemoeilijkheden, depressie. 10.Slaapstoornissen (hypersomnie of insomnie). 11.Een acuut of subacuut ontstaan van de symptomen. Fysieke symptoomcriteria ------------------------ Deze moeten zijn vastgesteld door een arts bij ten minste twee consultaties, met een tussenperiode van minimaal 1 maand. 1. Milde koorts (37,6-38,6 C oraal of 37,8-38,8 C rectaal). 2. Niet-exsudatieve pharyngitis. 3. Palpeerbare of pijnlijke posterieure cervicale, anterieure cervicale, of axillaire lymfeklieren (<2 cm in diameter). Fukuda-definitie (Fukuda et at., 1994) -------------------------------------- Bij de Fukuda-definitie wordt langdurige vermoeidheid omschreven als vermoeidheid die een maand of langer duurt; chronische vermoeidheid is zelfgerapporteerde aanhoudende of steeds weerkerende vermoeidheid gedurende zes maanden of langer. Bij de diagnostiek moeten de volgende stappen worden genomen: 1. afnemen van een grondige medische voorgeschiedenis aangaande de medische en psychosociale omstandigheden bij de aanvang van de vermoeidheid. Ook moet worden gevraagd naar gebruik van geneesmiddelen en voedingssupplementen; 2. een onderzoek naar de mentale toestand, waarbij aandacht moet worden besteed aan angst, zelfdestructieve gedachten of psychomotorische vertraging; 3. uitvoeren van een fysiek onderzoek om andere organische aandoeningen uit te sluiten die vermoeidheid kunnen veroorzaken; 4. de nodige laboratoriumtests moeten worden uitgevoerd om andere organische aandoeningen uit te sluiten die vermoeidheid kunnen veroorzaken. Condities die de diagnose uitsluiten zijn: 1. een actieve medische aandoening die chronische vermoeidheid kan verklaren (bijv. onbehandelde hypothyreoidie, slaapapnoe, neveneffecten van medicatie); 2. een voorheen gediagnosticeerde medische aandoening waarbij het mogelijk is dat deze aandoening nog steeds chronische vermoeidheid veroorzaakt (bijv. niet-opgeloste gevallen van hepatitis B of C); 3. majeure depressie in het verleden of in het heden met melancholische of psychotische kenmerken, hallucinaties, schizofrenie, anorexia nervosa, boulimie; 4. alcoholmisbruik of drugsgebruik binnen twee jaar voor het begin van CVS of op elk tijdstip nadien; 5. zwaar overgewicht (BMI groter of gelijk aan 45). De volgende condities vormen geen uitsluiting: 1. condities die niet kunnen worden bevestigd door diagnostische laboratorium-onderzoeken (bijv. fibromyalgie, angststoornissen, somatoforme aandoeningen, niet-psychotische of niet-melancholische depressie, neurasthenie); 2. condities die onder specifieke behandeling zijn waarbij alle symptomen gerelateerd aan die conditie voldoende onder controle zijn (bijv. goed behandelde hypothyreoidie); 3. elke aandoening zoals de ziekte van Lyme of syfilis die succesvol behandeld werd voordat chronische symptomen begonnen; 4. elke onverklaarbare fysieke test met een abnormaal eindresultaat die onvoldoende is om het bestaan van een uitsluitingscriterium te ondersteunen. Nadat de hierboven genoemde stappen zijn doorlopen kan men beantwoorden aan de case-definitie als aan de volgende criteria wordt voldaan: klinisch geevalueerde, onverklaarbare, aanhoudende of terugkerende chronische vermoeidheid die plots begonnen is. Deze is niet het resultaat van voortdurende constante uitputting, verbetert niet door rust en het vroegere niveau van arbeids-, school-, sociale of persoonlijke activiteiten is aanzienlijk verminderd. Van de volgende symptomen moeten er vier of meer gedurende zes of meer opeenvolgende maanden van ziekte aanwezig zijn. Ze mogen niet aan het ontstaan van de vermoeidheid zijn voorafgegaan. 1. Zelf waargenomen vermindering van het kortetermijngeheugen of van het concentratievermogen, in die mate dat ze aanleiding geven tot een substantiele vermindering in de arbeids-, schoolse, sociale of persoonlijke activiteiten. 2. Keelpijn. 3. Gevoelige cervicale en/of axillaire lymfeklieren. 4. Spierpijn. 5. Pijn in meerdere gewrichten zonder zwelling of roodheid. 6. Hoofdpijn van een nieuw type (veranderd patroon of ernst). 7. Niet-herstellende slaap. 8. Malaisegevoel na inspanning dat langer dan 24 uur aanhoudt. Het is duidelijk dat de twee besproken CDC-case-definities verschillen vertonen en dat niet elke patient die aan de ene definitie voldoet ook aan de andere definitie zal voldoen. Het zou ons hier te ver leiden om ook de andere case-definities volledig te omschrijven, maar het mag duidelijk zijn dat er ook verschillen bestaan tussen de CDC-case-criteria en de andere definities zoals ontwikkeld in Groot-Brittannie en Australie. Tabel 1 toont een overzicht van verschillende case-definities en hoe deze zich tot elkaar verhouden. Er zijn duidelijke verschillen tussen de definities en de prevalentie van de aandoening kan dan ook aanzienlijk varieren naargelang welke definitie men hanteert (Bates et al., 1993). Ook werd recent gevonden dat de 1988 en 1994 U.S.-case-definities verschillende patientengroepen definieren (Jason et al., 1999). Patienten volgens de Holmes-criteria vertonen niet alleen meer symptomen maar ook in een meer ernstige mate in vergelijking met de Fukuda-criteria-patienten (tabel 2) (De Becker et al., 2001). Men kan dus stellen dat de Holmes-definitie een strengere definitie is en dat minder patienten zullen voldoen aan de CVS-diagnose volgens de Holmes-definitie in vergelijking met de Fukuda-definitie. Komaroff en Geiger vergeleken patienten die voldeden aan de CDC-case- definitie met patienten die er niet aan voldeden en vonden dat de CDC-criteria geen subgroep van patienten konden identificeren (Komaroff et al., 1989). Katon vond verder nog dat patienten met CVS niet konden worden onderscheiden van chronisch vermoeide patienten aan de hand van de definitie (Katon et al., 1992). Deze case-definities zijn dus zeker niet optimaal en kunnen enkel worden gehanteerd als hulpmiddel, enerzijds om wetenschappelijke redenen, om een min of meer homogene patientenvergelijking mogelijk te maken in internationale studies, anderzijds om bij de patient een 'diagnose' te kunnen stellen. TABEL 6-1 Vergelijking van vereisten van drie verschillende case-definities voor CVS. ------------------------------------------------------------------------- Vereiste CDC (Holmes) Britse Australische ------------------------------------------------------------------------- Duur van vermoeidheid > 6 maanden > 6 maanden > 6 maanden Ernst van vermoeidheid 50% vermindering Ernstig en Invaliderend, invaliderend, hindert dagelijkse aanwezig 50% activiteiten van de tijd Ontstaan van Nieuw ontstaan Welomschreven Niet gespecificeerd vermoeidheid ontstaan Nieuw ontstane daling Niet vereist,kan Moet mentale Vereist van korte- aanwezig zijn functies termijngeheugen- of hinderen concentratie stoornissen Medische Uitgesloten Uitgesloten Uitgesloten aandoeningen geassocieerd met vermoeidheid Specifieke somatische Vereist Niet vereist Niet vereist symptomen Postinfectieus subtype Neen Ja Ja Bevindingen bij fysiek Kunnen aanwezig Niet vereist Niet vereist onderzoek zijn Laboratorium- Geen Geen Geen afwijkingen ------------------------------------------------------------------------- (Bron: Bates et at, 1992] Een groot probleem van de criteria is dat ze voornamelijk gebaseerd zijn op symptomen. Vermoeidheid, een van de voornaamste symptomen van CVS, is een niet-specifieke klacht en wordt frequent gerapporteerd in de algemene populatie (Chen et al., 1986) en door een aanzienlijk aantal patienten die hulp zoeken in de eerstelijnsgeneeskunde (Kroenke et al., 1988; David et al., 1990). Niet enkel de vermoeidheid, maar ook vele andere symptomen zijn aspecifiek. Dit alles maakt de diagnose van CVS aan de hand van voornoemde criteria zeer moeilijk en subjectief. Aan onze universiteit (Vrije Universiteit Brussel) werd een studie uitgevoerd bij 1546 patienten waarbij de Holmes- en Fukuda-definities vergeleken werden (De Becker et al., 2001). Onze bevindingen tonen aan dat een verhoogde sensitiviteit en specificiteit van de definitie zou kunnen worden verkregen met het toevoegen en verwijderen van bepaalde symptomen. Ook Komaroff et al. (1996) waren tot het besluit gekomen dat het elimineren van drie symptomen (spierzwakte, gewrichtspijn en slaapstoornissen) en het toevoegen van twee andere (anorexia en misselijkheid) de case-definitie zou versterken. Onze onderzoeksgroep kwam tot een gelijkaardige conclusie. We zouden bijvoorbeeld toevoegen: warmteopwellingen (in de plaats van koorts), verlamming, nieuwe allergieen voor voeding of medicatie, koude extremiteiten, gastro-intestinale symptomen, moeilijkheden om het juiste woord te vinden, inspanningsdyspnoe, aandachtsmoeilijkheden, frequent urineren (ook 's nachts), spierfasciculaties en een ijl gevoel in het hoofd. Het toevoegen van deze symptomen zou de definitie een grotere sensitiviteit en specificiteit kunnen geven (De Becker et al., 2001). Naast de prevalentie van de symptomen is ook de ernst van de symptomen belangrijk. Het invoeren van een score voor de ernst van elk symptoom (van 0 tot 3 bijvoorbeeld) kan een zeer belangrijk hulpmiddel zijn om CVS-patienten te categoriseren (Jason et al., 1999; De Becker et al., 2001) en eventueel ook om de klinische evolutie na te gaan (tabel 2). Er werden geen veranderingen gevonden tussen de Holmes- en Fukuda-populaties met betrekking tot de volgende symptomen: vermoeidheid, malaisegevoel na inspanning, niet-herstellende slaap, depressie, angst, emotionele labiliteit, psychose, nachtmerries, black-outs, allergieen, gewichtsverlies- of toename, schildklierinflammatie, haarverlies, hartkloppingen, pijn in de borst, nachtzweten, droge ogen, libidoverlies, gingivitis/peridontitis (De Becker et al., 2001). Ontstaansmechanismen -------------------- In de loop der jaren werd onderzoek gedaan naar het oorzakelijk verband tussen infectie en CVS. Zo werd onder andere gedacht aan Epstein-Barr-virus, humaan herpesvirus 6, cytomegalovirus, enterovirussen en retrovirussen, Borna-virus en Ross River-virus (Buchwald et al., 1987; Lloyd et al., 1990; Luka et al., 1990; Buchwald et al., 1991; Defreitas et al, 1991; Josephs et al., 1991; Klonoff et al., 1992 Ablashi 1994; Cow et al., 1994; Martinet al., 1997; Nakaya et al., 1999). Toch moeten we in beschouwing nemen dat deze resultaten niet altijd konden worden bevestigd (Gold et al., 1990; Landay et al., 1991; Buchwald et al., 1992; Levine et al., 1992; Khan et al., 1993; Heneine et al., 1994). TABEL 6-2 Prevalentie en ernst van symptomen vergeleken tussen de Holmes en Fukuda bij patienten die zich aanmelden met voornaamste klacht langdurige vermoeidheid. --------------------------------------------------------------------------- Ernst (spreiding 0-3) Prevalentie Symptomen Holmes Fukuda p Hol- Fuk- Odds ratio mes uda --------------------------------------------------------------------------- Keelpijn 2,1(0,04) 1,8(0,03) <0,0001 84,1 74,1 1,9 1,5-2,3 <0,0001 Terug- kerende griep- achtige 2,1(0,04) 1,7(0,03) <0,0001 80,9 69,7 1,8 1,5-2,2 <0,0001 symp- tomen Aandachts- stoornis- sen 2,4(0,03) 2,2(0,02) <0,0005 95,9 93,0 1,1 1,2-2,5 <0,003 Gezwollen/ pijn- lijke 1,6(0,04) 1,3(0,03) <0,0001 67,9 57,7 1,6 1,3-1,8 <0,0001 lymfe- klieren Hoofdpijn 2,3(0,03) 2,1(0,03) <0,0005 92,0 87,8 1,6 1,2-2,1 <0,0006 Slaap- moeilijk- heden 2,5(0,03) 2,4(0,02) NS 94,8 91,9 1,6 1,2-2,3 <0,004 Koorts 1,3(0,04) 1,0(0,03) <0,0001 56,5 45,7 1,5 1,3-1,8 <0,0001 Warmte- opwell- ingen 1,9(0,04) 1,7(0,03) <0,0002 72,6 64,8 1,4 1,2-1,7 <0,0001 Spier- zwakte 2,3(0,03) 2,1(0,03) <0,008 88,3 84,3 1,4 1,1-1,8 <0,005 Geheugen- moeilijk heden 2,2(0,03) 2,0(0,03) <0,0005 89,3 85,6 1,4 1,1-1,8 <0,007 Spierpijn 2,4(0,03) 2,3(0,03) <0,02 90,1 87,1 1,4 1,0-1,8 <0,02 Verlamming 0,7(0,04) 0,5(0,02) <0,006 33,2 27,2 1,3 1,1-1,6 <0,002 Nieuwe atler- gieen bij 1,3(0,04) 1,2(0,03) <0,009 54,8 48,5 1,3 1,1-1,5 <0,003 voeding/ medicatie Moeilijk- heden om het juiste 1,9(0,04) 1,7(0,03) <0,0006 80,4 75,5 1,3 1,1-1,6 <0,004 woord te vinden Frequent urineren 1,3(0,04) 1,2(0,03) <0,005 53,9 47,9 1,3 1,1-1,5 <0,004 Koude handen en voeten 2,0(0,04) 1,8(0,03) <0,001 77,2 72,2 1,3 1,1-1,6 <0,005 Fotofobie 1,8(0,04) 1,6(0,03) <0,002 75,8 70,7 1,3 1,1-1,6 <0,005 Spier- trek kingen 1,5(0,04) 1,4(0,03) <0,006 64,1 58,5 1,3 1,1-1,5 <0,005 Ijl gevoel in het hoofd 1,7(0,04) 1,6(0,03) <0,003 74,6 69,6 1,3 1,1-1,5 <0,007 Inspanni- ngs dyspnoe 2,2(0,04) 2,0(0,03) <0,007 83,5 79,2 1,3 1,1-1,6 <0,008 Gastro- intes- tinale klachten 2,2(0,03) 2,0(0,03) <0,007 85,6 81,8 1,3 1,1-1,6 <0,02 Uitslag 1,0(0,04) 0,9(0,03) <0,009 45,3 40,0 1,2 1,1-1.5 <0,008 Evenwichts- stoor- nissen 1,5(0,04) 1,4(0,03) <0,006 73,7 69,1 1,2 1,0-1,5 <0,02 Ruimtelijke desorien- tatie 1,4(0,04) 1,2(0,03) <0,009 64,5 59,9 1,2 1,0-1,4 <0,02 Verergering van symp- tomen 1,5(0,04) 1,4(0,03) <0,02 58,7 53,9 1,2 1,0-1,4 <0,02 bij extreme tempe- raturen Diarree 1,2(0,04) 1,0(0,03) <0,03 45,6 40,8 1,2 1,0-1,4 <0,02 Moeilijkheden om te 0,7(0,03) 0,6(0,02) <0,04 36,2 31,8 1,2 1,0-1,4 <0,03 spreken Veranderingen in smaak/ 0,9(0,04) 0,8(0,03) <0,04 42,4 38,0 1,2 1,0-1,4 <0,03 reuk/ gehoor Gewrichts- pijn 2,0(0,04) 1,9(0,03) <0,04 77,1 73,3 1,2 1,0-1,5 <0,04 Herpes Simplex 0,7(0,04) 0,6(0,03) NS 30,7 26,8 1,2 1,0-1,4 <0,04 Alcohol- intole- rantie 1,7(0,05) 1,5(0,04) <0,01 63,7 59,5 1,2 1,0-1,4 <0,04 Hoest 0,8(0,04) 0,7(0,03) NS 39,2 35,2 1,2 1,0-1,4 <0,05 Persoon- lijkheid- sverande-1,2(0,04) 1,1(0,03) <0,008 77,2 74,4 1,2 1,0-1,4 NS ringen Rekenmoeil- ijkheden 1,7(0,04) 1,6(0,03) <0,01 75,1 71,6 1,2 1,0-1,4 NS Verandering in gezichts-1,7(0,04) 1,6(0,03) <0,02 74,2 70,9 1,2 1,0-1,4 NS scherpte Oor- suizingen 1,0(0,04) 0,9(0,03) <0,05 52,1 48,5 1,2 1,0-1,4 NS Tintelingen 1,6(0,04) 1,5(0,03) <0,05 69,1 66,4 1,1 1,0-1,3 NS --------------------------------------------------------------------------- Veel van deze virussen zijn endemisch (bijv. EBV en HHV-6), waarbij de infectie zich in de kinder- of adolescentiejaren voordoet (Ablashi, 1994). Daarom is een nieuwe infectie door deze virussen zeer onwaarschijnlijk en gaat het eerder om een reactivatie dan wel om een primaire infectie (Landay et al., 1992; Buchwald et al., 1992; Levy, 1994). Het niet kunnen aantonen van een virale infectie betekent niet noodzakelijk dat er geen infectie geweest is. Levy stelde het 'hit and run'-effect voor, waarbij een virus de gastheer kan infecteren, immuunabnormaliteiten veroorzaken en dan geelimineerd wordt, waarbij het immuunsysteem in een geactiveerde staat blijft (Levy, 1994). Andere hypothesen stellen dat bacteriele infecties zoals Brucella (Klonoff, 1992) en Chlamydia pneumoniae (Chia et al., 1999) belangrijk kunnen zijn bij de patientenmorbiditeit. Ook Mycoplasma-infecties worden vaak gedetecteerd bij CVS-patienten (Nicolson et al., 1996, 1998; Nasralla et al., 1999). In een studie uitgevoerd door Nasralla werd gevonden dat 60% van CVS-patienten geinfecteerd was met een of meerdere Mycoplasma-infecties (Nasralla et al., 1999). Mycoplasma- infecties kunnen inderdaad verantwoordelijk zijn voor een groot aantal symptomen, maar het moet nog worden uitgezocht of deze infecties een causale factor zijn, dan wel opportunistische infecties zijn (Nicolson et al., 1998). Dus, het is duidelijk dat in de meeste gevallen niet 1 bepaald etiologisch agens verantwoordelijk is voor CVS, maar toch is er een aantal infecties dat aan de ontwikkeling van CVS lijkt vooraf te gaan. In een bepaalde studie bleek 72% van de patienten een infectie te rapporteren bij het begin van hun CVS-symptomen (Salit et al., 1997). Ook andere onderzoekers rapporteren in hun studies een gelijkaardig percentage virale aandoeningen voorafgaand aan het ontstaan van CVS (Lloyd et al., 1990; Schluederberg et al., 1992; Bock et al., 1993; MacDonald et al., 1996). In een studie uitgevoerd aan de Vrije Universiteit Brussel werd gepeild naar de gebeurtenissen of factoren voorafgaand aan de aandoening. Er kon worden geconcludeerd dat in 60% van de gevallen een potentieel infectieuze etiologie aanwezig was bij het ontstaan van CVS. Verder bleek dat de combinatie van niet-infectieuze factoren (zoals langdurige fysieke of mentale stress, slaapproblemen, enz.) met infectieuze factoren (griep, mononucleose, keelontstekingen, bovenste luchtweg-infecties, enz.) in 50% van de bestudeerde populatie een bepalende rol speelde (De Becker et al., 2002). Ook in andere studies werd bevestigd dat niet-infectieuze factoren een rol kunnen spelen bij de etiopathogenese van CVS: bijvoorbeeld stress en negatieve gebeurtenissen kwamen vaak voor bij patienten die later CVS ontwikkelden (Salit et al., 1997; Theorell et al., 1999). Dit leidt tot de hypothese dat een langdurige stresstoestand veranderingen kan teweegbrengen in de neuro-endocriene assen van het lichaam (o.a. verhoogde cortisol), wat op zijn beurt ook immunologische consequenties heeft. In deze toestand is men meer vatbaar voor infecties. Indien men besmet raakt met immuundeprimerende virussen zoals CMV of EBV, of bij een slecht functionerend immuunsysteem, kunnen zich ook opportunistische infecties ontwikkelen, die nadien op hun beurt het immuunsysteem kunnen beinvloeden en symptomen veroorzaken (De Becker et al., 2002). Inderdaad, uit onze ervaringen is gebleken dat de meeste patienten die CVS ontwikkelen actieve en gezonde mensen waren voordat zij ziek werden. De meesten werden ziek nadat zij een ongewone of langdurige stresstoestand van het neuro-immuno-endocriene systeem hadden doorgemaakt. Biologische markers ------------------- Reeds lange tijd werd gezocht naar biologische of 'objectieve' kenmerken van CVS. Er werd een aantal 'biologische afwijkingen' gevonden die niet aanwezig waren bij controlegroepen. Voorbeelden hiervan zijn endocriene veranderingen (hier werd het tegenovergestelde gevonden van wat bij majeure depressie gezien wordt); ook in het autonome zenuwstelsel werden verschillen opgemerkt, onder andere verminderde parasympathische tonus en sympathische dominantie (Sisto et al., 1995; Cordero et al., 1996; Freeman & Komaroff 1997; De Becker et al., 1998), op medische beeldvorming (MRI en SPECT) zijn bepaalde veranderingen in de hersenen opgemerkt (Schwartz et al., 1994; Costa et al., 1995; Lange et al., 1999) en ook afwijkende slaappatronen werden aangetoond bij CVS (Fischler et al., 1997). Toch waren geen van deze abnormaliteiten echt specifiek. Nochtans is het van groot belang dat eventuele biologische markers worden gevonden, aangezien deze zouden kunnen bijdragen tot een snellere en meer efficiente manier van diagnostiek, alsook tot de eventuele acceptatie van de aandoening. In 1997 werd aan de universiteit van Philadelphia een abnormale vorm van een bepaald proteine gevonden (Suhadolnik et al., 1997). Deze studie werd bevestigd aan de Vrije Universiteit Brussel, waarbij de CVS-patientengroep niet alleen vergeleken werd met gezonde controlepersonen, maar ook met patienten met majeure depressie en fibromyalgie (De Meirleir et al., 2000). Tot op heden is dit de enige effectieve, snel uitvoerbare test die beschikbaar is ter ondersteuning van de diagnose van CVS. Het is echter zeer belangrijk te beseffen dat nog steeds andere oorzaken van vermoeidheid eerst moeten worden uitgesloten: de test is dus geen diagnostische test maar moet worden beschouwd als een marker. De verdere ontrafeling van dit systeem kan echter wel leiden tot een grotere kennis van de pathofysiologische mechanismen en bijgevolg eventueel zelfs tot bepaalde therapieen die dit systeem kunnen blokkeren of normaliseren. Anamnese -------- Aan de Vrije Universiteit Brussel werd in 1989 gestart met onderzoek naar CVS. Omdat men altijd moet zoeken naar een onderliggende oorzaak van de klachten wordt eerst een uitgebreide anamnese uitgevoerd. De diagnoseprocedure vindt plaats op een gestandaardiseerde manier: bij de anamnese wordt een aantal standaardvragen op gestructureerde wijze gesteld, bijvoorbeeld wanneer de klachten ontstaan zijn; of de patient een bloedtransfusie heeft gekregen in de periode voorafgaande aan de klachten; of de patient een operatie heeft ondergaan (appendectomie, tonsilectomie, e.d.); of zich een griepachtige aandoening, intestinale parasitose of intestinale bloeding heeft voorgedaan; of er een voorgeschiedenis is van insecten- of tekenbeet; of de patient blootgesteld is geweest aan chemische of toxische stoffen; of de patient langdurige stress heeft ervaren (fysiek of mentaal); of de patient een auto-ongeval en/of whiplash heeft gehad; of de patient herhaalde infecties van bovenste luchtwegen, pneumonie of sinusinfecties heeft gehad; of de patient ziek is geworden in een tropisch land of nadat hij/zij terugkwam van een reis uit een tropisch gebied; indien het gaat om een man wordt gepeild naar ontstekingen van urethra en prostaat, vrouwelijke patienten wordt gevraagd naar vaginale infecties, cystitis, verstoringen in de menstruele cyclus, abnormale vaginale bloedingen en voorgeschiedenis van ijzerdeficientie en zwangerschap. Ook wordt gevraagd naar slaapgewoonten en -moeilijkheden, tandextracties, voorgeschiedenis van dentale-sinusale fistula's, schildklierproblemen, hepatitis-B vaccinatie, multipele vaccinaties en specifieke gezondheidsrisico's verbonden aan werksituaties. Aangezien ook huisdieren en meer specifiek vogels (duiven, papegaaien, e.d.) een rol kunnen spelen bij het ontstaan van CVS wordt ook daarnaar gepeild (Glass et al., 2000). Ook het beroep is van belang omdat CVS meer voorkomt bij mensen uit het onderwijs en mensen die werkzaam zijn in de gezondheidssector (Levine, 1994). Somatische oppuntstelling ------------------------- De somatische oppuntstelling is belangrijk om actieve aandoeningen uit te sluiten of te bevestigen. Het gaat hier voornamelijk om aandoeningen die dezelfde CVS-gerelateerde symptomen veroorzaken zoals vermoeidheid, slaapproblemen, pijn, cognitieve stoornissen en endocriene disfunctie. Het is zeer belangrijk dat de volgende aandoeningen niet worden gemist: ziekte van Addison, syndroom van Cushing, hypo- of hyperthyreoidie, ijzerdeficientie, of hemochromatose, anemie, diabetes mellitus en kanker. Ook reumatologische aandoeningen zoals reumatoide artritis, lupus, polymyositis en polymyalgia rheumatica moeten worden uitgesloten. Infectieuze aandoeningen zoals Hiv, tuberculose, chronische hepatitis of de ziekte van Lyme kunnen ook gelijkaardige symptomen veroorzaken. Indicaties voor neurologische ziekten zoals multipele sclerose, myasthenia gravis en de ziekte van Parkinson kunnen vaak gedetecteerd worden bij het fysiek onderzoek. In een tweede fase worden meer specifieke tests aangeraden: deze bijkomende tests dienen te worden gekozen op individuele basis (Englebienne & De Meirleir, 2002). Het slaapapnoesyndroom kan vaak vermoed worden na de anamnese, vooral bij mannen boven de 35 wordt vaak een slaaplabo-onderzoek aangevraagd. Andere soms aangewezen tests zijn: tilt-test om neuraal gemedieerde hypotensie vast te stellen, die dan een behandelbare oorzaak van vermoeidheid is (Bou-Holaigh et al., 1995); MRI van de hersenen en/of ruggenmerg om MS, Arnold-Chiari-malformatie of discusuitstulpingen te detecteren; EEG, SPECT en PET-scans zijn dan weer van beperktediagnostische waarde. Een inspanningsproef kan van belang zijn, voornamelijk ter bepaling van de fysieke arbeidscapaciteit. Het is immers aangetoond dat CVS-patienten een significant verminderde arbeidscapaciteit hebben in vergelijking met gezonde sedentaire proefpersonen (De Becker et al., 2000). De fysieke arbeidscapaciteit in combinatie met een neurocognitief onderzoek kan een indicatie geven over de werk(on)-bekwaamheid van de patient. Andere tests zoals tumor necrosis factor (TNF-)alfa, interleukin (IL-)1 detectie van Chlamydia, Brucella, Mycoplasma, Rickettsia door middel van PCR ('polymerase chain reaction'). In de stoelgang: opsporen van parasieten (amoebiasis). Conclusie --------- De diagnose van CVS is niet eenvoudig vast te stellen. Het is zeer belangrijk dat een uitgebreid fysiek onderzoek en een grondige anamnese worden uitgevoerd. Men kan pas overgaan tot de diagnose van CVS, nadat een aantal panels van tests zijn uitgevoerd. Men moet er in het bijzonder zeker van zijn dat geen enkele andere somatische of psychiatrische aandoening de symptomen veroorzaakt. Naarmate het wetenschappelijk onderzoek vordert zullen waarschijnlijk meer en meer biologische markers worden gevonden die kunnen bijdragen tot het meer efficient stellen van de diagnose. Tot dan is men nog altijd afhankelijk van de case-definities om nationaal en internationaal tot een consensus te komen aan welke criteria een patient moet voldoen vooraleer de diagnose CVS met enige zekerheid kan worden gesteld. Het is duidelijk dat er niet één oorzaak is van CVS, hoewel immunologische afwijkingen toch vaak lijken voor te komen. De behandeling van CVS is dan ook in hoge mate afhankelijk van de onderliggende infecties en immunologische consequenties. Het is duidelijk dat CVS niet hetzelfde is als chronische vermoeidheid. Het gebruik van de case-definities is belangrijk omdat ze een leidraad vormen, maar toch is gebleken dat ze niet altijd het onderscheid kunnen maken tussen CVS en chronisch vermoeide patienten. Naar onze mening is het heel belangrijk de diagnose te laten stellen door een specialist die ervaring heeft met deze aandoening. Voor de kinesitherapeut is het belangrijk de case-definities te kennen en te begrijpen, maar ook rekening te houden met de schommelingen in de symptomen over de tijd. Alleszins moet een individueel aangepast programma worden opgesteld, afhankelijk van de fysieke en psychologische toestand van de patient en van de ernst en aard van de symptomen. De revalidatie van CVS-patienten is een traag verlopend proces dat zeer veel geduld en medewerking vraagt, zowel van de patient als van de therapeut. Ook is het zeer belangrijk te weten wanneer men kan beginnen met revalidatie: bijvoorbeeld patienten met een acute of bepaalde chronische infecties zullen geen baat hebben bij actieve oefentherapie. Het is dan ook aan te raden zeer nauw samen te werken met de behandelende arts en tijdens het revalidatieproces te overleggen met de patient. Literatuur ---------- Ablashi D. Summary: viral studies of Chronic Fatigue Syndrome. Gun Infect Dis 1994;18(suppl 1):S130-3. Bates DW, Schmitt W, Buchwald D, et al. Prevalence of fatigue and chronic fatigue syndrome in a primary care practice. Arch Intern Med 1993;153:2759-65. Bock GR, Whelan J. Chronic Fatigue Syndrome: 280-97. Chichester: John Wiley & Sons, 1993. Bou-Holaigah, Rowe PC, Kan J, et al. The relationship between neurally mediated hypotension and the Chronic Fatigue Syndrome JAMA 1995;274:961-7. Buchwald D, Komaroff A. Review of laboratory findings for patients with Chronic Fatigue Syndrome. Rev Infect Dis 1991;13(suppl 1):512-8. Buchwald D, Cheney P. Peterson D, et al. A chronic illness characterized by fatigue, neurologic and immunologic disorders, and active Human herpesvirus type 6 infection. Ann Intern Med 1992;116:103-13. Buchwald D, Sullivan J, Komaroff A. Frequency of 'chronic active Epstein-Barr virus infection' in a general medical practice. JAMA 1987;257:2303-7. Chen MK. The epidemiology of self-perceived fatigue among adults. Prey Med 1986;15:74-81. Chia JK, Chia LY. Chronic Chlamydia pneumonia infection: A treatable cause of chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 1999;29:452-3. Cordero DL, Sisto SA, Tapp WN, et al. Decreased vagal power during treadmill walking in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Clin Auton Res 1996;6:329-33. Costa SC, Tannock C, Brostoff J, et al. Brainstem perfusion is impaired in Chronic Fatigue Syndrome. Q J Med 1995;88:767-73. David A, Pelosi A, Mcdonald E, et al. Tired, weak or in need of rest, fatigue among general practice attenders. BMJ 1990;301:1 199-1202. De Becker P, Dendale P, De Meirleir K, et al. Autonomic testing in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Am J Med 1998;105:225-265. De Becker P, McGregor N, De'Meirleir K. Possible triggers and mode of onset of Chronic Fatigue Syndrome. J Chronic Fatigue Syndr 2002; in press. De Becker P. McGregor N, De Meirleir K. A definition based analysis of symptoms in a large cohort of patients with chronic fatigue syndrome. J Intern Med 2001;250:234-40 De Becker P. Roeykens J, Reynders M, et al. Arch Intern Med 2000;16o:327o-77. De Meirleir K, Bisbal C, Campme I, et al. A 37kDa 2-5A binding protein as a potential biochemical marker for Chronic Fatigue Syndrome. Am J Med 2000;108:99-105. De Meirleir K, Peterson DL, De Becker P, et al. From laboratory to patient care. Chapter 10 in: Chronic Fatigue, a biological approach; 1st ed: 265-84. Boca Raton, FL: CRC Press, 2002. Defreitas E, Hilliard B, Cheney P. et al. Retroviral sequences related to Human T-lymphotropic Virus Type II in patients with Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome. Proc Natl Acad Sci 1991;88:2922-6. Fischler B, Le Bon 0, Hoffmann G, et al. Sleep anomalies in the Chronic Fatigue Syndrome: A comorbidity study. Neuropsychobiology 1997;35:115-22. Freeman R, Komaroff AL. Does the Chronic Fatigue Syndrome involve the autonomic nervous system? Am J Med 1997;102:357-64. Fukuda K, Strauss SE, Hickie I,et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994;121:953-9. Gold P. Bonden R, Sixbey S, et al. Chronic fatigue. A prospective clinical and virological study. JAMA 1990;302:140-3. Gow J, Behan WMH, Simpson K, et al. Studies on enterovirus in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Clin Infect Dis 1994;18(suppl 1):5126-9. Glass RT. The human/animal interaction in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a look at 127 patients. J Chronic Fatigue Syndr 2000;6:65-72. Heneine W, Woods T, Sinha S, et al. Lack of evidence for infection with known human and animal retroviruses in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Clin Infect Dis 1994;18(suppl 1):5121-5. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988;108:387-9. Holmes GP. Defining the chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis 1991;121:953-9. Jason LA, Fennell PA, Klein S, et al. An investigation of the different phases of the CFS illness. J Chronic Fatigue Syndr 1999;5:35-45. Josephs SF, Henry B, Balachandran N, et al. HHV-6 reactivation in Chronic Fatigue Syndrome. Lancet 1991;337:1346-7. Katon W, Russo J. Chronic Fatigue Syndrome Criteria, A critique of the requirement for multiple physical complaints. Arch Intern Med 1992;152:1604-9. Khan A, Heneine W, Chapman C, et al. Assessment of a retrovirus sequence and other possible risk factors for the Chronic Fatigue Syndrome in adults. Ann Intern Med 1993;118:2.41-5. Klonoff DC. Chronic Fatigue Syndrome. Clin Infect Dis 1992;15:812-23. Komaroff AL, Geiger A. Does the CDC working case definition of chronic fatigue syndrome identify a distinct group? (Abstract). Clin Res 1989;37:778A. Komaroff AL, Fagiohi LR, Geiger AM, et al. An examination of the working case definition of Chronic Fatigue Syndrome. Am J Med 1996;100:56-64. Kroenke K, Wood DR, Mangelsdorff AD, et al. Chronic fatigue in primary care, Prevalence, patient characteristics, and outcome. JAMA 1988;260:929-34. Landay A, Jessop C, Lennette E, et al. Chronic Fatigue Syndrome: clinical condition associated with immune activation. Lancet 1991;338:707-11. Lane RM. Aetiology, diagnosis and treatment of chronic fatigue syndrome. J Serotonin Res 1994;1:47-60. Lange G, Deluca J, Maldijan JA, et al. Brain MRI abnormalities exist in a subset of patients with Chronic Fatigue Syndrome. J Neurol Sci 1999 171:3-7. Levine P, Jacobson S, Pocinki A, et al. Clinical, epidemiologic, and virologic studies in four clusters of the Chronic Fatigue Syndrome. Arch Intern Med 1992;152:1611-6. Levine PH. Summary and perspectives: epidemiology of chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 1994;18:565-72. Levy J. Viral studies of Chronic Fatigue Syndrome. Introduction. Clin Infect Dis 1994;18(suppl 1):S117-20. Lloyd AR, Hickie I, Boughton CR, et al. The prevalence of Chronic Fatigue Syndrome in an Australian population. Med J Austr 1990;153:522-8. Luka J, Okano M, Thiele G. Isolation of human herpesvirus-6 from clinical specimens using human fibroblasts cultures. J Clin Lab Anal 1990;4:483-6. MacDonald K, Osterholm M, Ledell K., et al. A case-control study to assess possible triggers and cofactors in Chronic Fatigue Syndrome. Am J Med 1996;100:548-54. Martin WJ. Detection of RNA sequences in cultures of a stealth virus isolated from the cerebrospinal fluid of a health care worker with chronic fatigue syndrome, case report. Pathobiology 1997;65:57-60. Nakaya T, Takahashi H, Nakamur Y, et al. Borna disease virus infection in two family clusters of patients with chronic fatigue syndrome. Microbiol Immunol 1999;43:679-89. Nasralla M, Haier J, Nicolson GL. Multiple Mycoplasmal infections detected in blood of patients with chronic fatigue syndrome and/or fibromyalgia. Eur J Clin Invest 1999;18:859-65. Nicolson CL, Nasralla M, Haier J, et al. Diagnosis and treatment of mycoplasmal infections in fibromyalgia and chronic fatigue. Biomed Therapy 1998;16:266-71. Nicolson CL, Nicolson NL. Diagnosis and treatment of mycoplasmal infections in Persian Gulf War Illness - CFIDS patients. Int J Occup Med Immunol Tox 1996;5:69-78. Salit IE. Precipitating factors for the Chronic Fatigue Syndrome. J Psychiatr Res 1997;31:59-65. Schluederberg A, Straus S, Peterson P. et al. Chronic Fatigue Syndrome research. Ann Intern Med 1992;117:325-31. Schwartz RB, Garada BM, Komaroff AL, et al. Detection of intracranial abnormalities in patients with Chronic Fatigue Syndrome, Comparison of MR imaging and SPECT. Am J Roentgenolog 1994;162:935-41. Schwartz RB, Komaroff AL, Garada BM, et al. Comparison of findings in patients with Chronic Fatigue Syndrome, AIDS Dementia Complex, and major unipolar depression. Am J Roentgenolog 1994;162:943-51. Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, et al. A report on chronic fatigue syndrome, Guidelines for research. J R Soc Med 1991;84:118-21. Sisto SA, Tapp W, Drastal S. et al. Vagal tone is reduced during paced breathing in patients with the Chronic Fatigue Syndrome. Clin Auton Res 1995;5:139-43. Suhadolnik RJ, Peterson DL, O'Brien K, et al. Biochemical evidence for a novel low molecular weight 2-5A-dependent RNase L in Chronic Fatigue Syndrome. J Interferon Cytokine Res 1997;17:377-85. Theorell T, Blomkvist V, Lindh G, et al. Critical life events, infections, and symptoms during the year preceding chronic fatigue syndrome (CES): an examination of CFS patients and subjects with a nonspecific life crisis. Psychosom Med 1999;61:304-10.