Rapport Cognitieve gedragstherapie bij het Chronisch Vermoeidheidssyndroom Op 27 juni 2002 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Publicatienummer Uitgave College voor zorgverzekeringen Postbus 396 1180 BD Amstelveen Fax (020) 64 73 494 E-mail info@cvz.nl Internet www.cvz.nl Document 22029699\FPD\M16CVSrapport Afdeling FPD Auteur drs. M. van Essen/ mw. drs. L.J.M. de Winter Doorkiesnummer Tel. (020) 34 75 896 Bestellingen Afdeling FO/G&S Tel. (020) 34 75 414 Inhoud: pag. Samenvatting 1 1. Inleiding 2 2. Ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek 2 2.a. Aanleiding tot het onderzoek 2 2.b. Vraagstelling en beschrijving van het onderzoek 5 3. Onderzoeksresultaten 5 3.a. Patiënteninstroom 5 3.b. Klinische evaluatie 6 3.c. Economische evaluatie 7 3.d. Implementatieonderzoek 10 3.e. Conclusies en aanbevelingen van het onderzoek 12 4. Kwaliteit en plaatsbepaling van het onderzoek 12 4.a. Beoordeling kwaliteit 13 4.b. Plaatsbepaling CGT 17 5. Advies Programmacommissie Doelmatigheid 18 6. Conclusie en beleidsaanbevelingen Bijlage(n) 1. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met Chronisch vermoeidheidssyndroom (OG 96-009) 2. Brief, 17 maart 2002 van ME-fonds, ME-stichting en Steungroep ME en arbeidsongeschiktheid. Betreft: conceptrapport Cognitieve gedragstherapie bij het CVS Samenvatting Ontwikkelings-geneeskunde project "Cognitieve gedragstherapie bij chronisch vermoeidheidssyndroom". In dit rapport worden de resultaten en de gevolgen besproken van het ontwikkelingsgeneeskunde project "Cognitieve gedragstherapie bij chronisch vermoeidheidssyndroom".Centraal stond de vraag of cognitieve gedragstherapie (CGT) een zodanig effectieve behandeling is voor het Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) dat het als reguliere behandeling een plaats verdient binnen de gezondheidszorg.Om de effectiviteit te bepalen werd een multicenter gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek bij patiënten lijdend aan het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) uitgevoerd. De resultaten laten zien dat cognitieve gedragstherapie (CGT) effectiever is dan lotgenotencontact en de gangbare praktijk op de twee primaire uitkomstmaten: vermoeidheid en beperkingen. Afhankelijk van het gehanteerde criterium is ruim een derde van de patiënten klinisch significant hersteld en is de helft van de patiënten verbeterd volgens de onafhankelijke beoordelaar en naar het eigen oordeel van de patiënt. Naar het oordeel van een aantal patiëntenverenigingen is de effectiviteit van CGT onvoldoende aangetoond. De methodologische kanttekeningen die men bij het onderzoek plaatst richten zich vooral op de heterogeniteit van de onderzochte groep: slechts bij een deel van die groep heeft CTG de bovengenoemde effecten.Wat betreft de kosten is berekend dat de extra kosten van het herstel van één CVS patiënt € 9.026 bedragen en dat deze oplopen tot € 20.542 na 6 maanden follow-up. Implementatie van CGT in de dagelijkse praktijk Wat betreft de implementatie van CGT in de dagelijkse praktijk is duidelijk geworden dat de RIAGG's op dit moment nog niet gereed zijn dit in hun voorzieningenpakket op te nemen, maar dit onder voorwaarden wel bereid zijn te doen. De onderzoekers bevelen aan kenniscentra voor CVS op te richten van waaruit zowel in de nabije toekomst CGT voor CVS aangeboden kan worden als ook kennisoverdracht naar huisartsen en RIAGG's. Naarmate meer huisartsen in staat zijn de diagnose CVS te stellen, zullen minder doorverwijzingen naar medisch specialisten nodig zijn. Met implementatie van CGT voor CVS in RIAGG's en kenniscentra is naar verwachting een investering van € 10.890.725 gemoeid, waarmee een vermindering in overige medische en patiëntgedragen kosten van ruim 6 miljoen euro wordt gerealiseerd. Het is niet geheel duidelijk of op langere termijn behandeling met CGT kosteneffectief zal zijn.De inzet van een groot aantal gedragstherapeuten is nodig om het deel van de bestaande 27.000 patiënten met CVS en de jaarlijkse instroom van 6000 nieuwe patiënten die in aanmerking komen voor deze therapie een behandeling aan te kunnen bieden. Conclusies CVZ Het College voor zorgverzekeringen is van mening dat de onderzoeksresultaten een duidelijk positief effect laten zien voor een deel van de patiënten met CVS. Inmiddels is uit een systematic review eveneens af te leiden dat CGT voor CVS een effectieve methode is (JAMA,2001; Reid, BMJ 2001). Omdat op dit moment andere effectieve behandelingsmogelijkheden voor deze groeiende groep patiënten ontbreken verdient het aanbeveling op kleine schaal met een proefimplementatie bij RIAGG's te starten en de resultaten, ook op langere termijn goed te volgen. Het CVZ doet daarom de volgende aanbevelingen - Benoem kenniscentra voor CVS en ondersteun deze centra a) in de voorlichting aan huisartsen (en bedrijfs- en verzekeringsartsen) om onnodige verwijzingen naar specialisten te voorkomen en b) in het ontwikkelen van kennis met betrekking tot de ontstaanswijze en behandelmogelijkheden van deze aandoening - Betrek in het benoemen van kenniscentra de opvattingen van de belangenverenigingen van CVS. Dit betekent dat de kenniscentra multidisciplinair moeten zijn en niet eenzijdig gericht op één type behandeling. - Voer uit en evalueer een proefimplementatie voor CGT in RIAGG's, ten einde vast te kunnen stellen of een zelfde klinisch effect in een andere setting gerealiseerd kan worden om belemmeringen voor implementatie vast te kunnen stellen en eventueel oplossingsrichtingen te genereren. Tevens zou hieruit de wenselijkheid en haalbaarheid van de implementatie in Riagg's duidelijker moeten worden. Op basis hiervan wordt bezien of het implementatieprotocol moet worden aangepast. - Stimuleer onderzoek naar oorzaak, interventies en hun resultaten, met name werkhervatting, en betrek hierin ook lange termijneffecten Noot 1 In dit rapport wordt gemakshalve gesproken over RIAGG'S om aansluiting te houden bij het onderzoeksverslag. Inmiddels zijn veel RIAGG'S gefuseerd met andere GGZ instellingen en noemen zich 'instellingen voor geestelijke gezondheidszorg'. 1. Inleiding ------------ Tijdpad Op 15 november 1999 heeft de projectleiding van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen het eindverslag aangeboden van het project: "Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom". In juni 2001 volgde de aangepaste definitieve versie van dit eindverslag. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden in de periode van september 1996 tot september 1999 en is gecoördineerd door de afdeling Medische Psychologie van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen. De uitvoering van het onderzoek heeft plaatsgevonden in drie instellingen: het UMC St. Radboud te Nijmegen, het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en de RIAGG Maastricht. In haar vergadering van 19 maart 2002 heeft de Programmacommissie Doelmatigheid (PD) het eindverslag van dit project besproken. De PD adviseert het eindverslag te aanvaarden. Tevens heeft de PD gesproken over een voorstel voor implementatie op kleine schaal hetgeen voortkomt uit de resultaten van dit onderzoek. In dit rapport doet het College voor zorgverzekeringen verslag over de resultaten van het onderzoek en gaat het in op de beleidsmatige conclusies die aan de onderzoeksresultaten te verbinden zijn. Het College baseert zich hierbij eveneens op het advies van de PD. Noot 2 Ter informatie: tijdschema 15 november 1999 Aanlevering eindverslag door onderzoekers 22 december 1999 Brief van CVZ aan onderzoekers ter bevestiging ontvangst en schetsing vervolgprocedure 3 mei 2000 Oordeel commissie BWK-NWO/MW 5 oktober 2000 NWO-oordeel verzonden naar onderzoekers 24 oktober 2000 Reactie onderzoekers op NWO-oordeel 12 april 2001 2e reactie NWO juni 2001 Definitieve versie eindverslag 22 augustus 2001 eindoordeel BWK-ZonMw 2. Ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek -------------------------------------- Hieronder volgt een weergave van de aanleiding voor het onderzoek, gevolgd door een beschrijving ervan. 2.a. Aanleiding tot het onderzoek Definitie Er zijn in Nederland tenminste 17.500 mensen met chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), door patiënten vaak ME (Myalgische Encephalomyelitis) genoemd. Bij CVS gaat het om mensen met een gedurende minimaal 6 maanden bestaande ernstige vermoeidheid, waarvoor geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden, en die heeft geleid tot ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren. De medische consumptie bij CVS patiënten is vaak zeer hoog en arbeidsongeschiktheid komt veel voor. Hoewel niet bekend is waardoor CVS is ontstaan, is wel bekend welke factoren de klachten instandhouden. Het gaat hier vooral om de sterke overtuiging dat er een lichamelijke oorzaak voor de klachten bestaat en het niet in balans zijn van activiteit en inactiviteit. Deze factoren kunnen worden beïnvloed door het geven van cognitieve gedragstherapie. Omdat gebleken is dat cognitieve gedragstherapie de klachten van patiënten met CVS kan verminderen mag ook verwacht worden dat de medische consumptie en het werkverzuim afnemen. Bij gebleken effectiviteit is een logische vervolgstap de implementatie van deze therapie in de dagelijkse praktijk van de reguliere gezondheidszorg. In dit onderzoek ging het er om een antwoord te krijgen op de vraag naar het effect van cognitieve gedragstherapie op het klachtenpatroon van CVS-patiënten, de medische consumptie en werkverzuim wanneer dit wordt vergeleken met het effect van lotgenotencontact en met de gangbare praktijk. Daarnaast werd nagegaan of cognitieve gedragstherapie een kostenbesparing oplevert voor wat betreft medische consumptie, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van CVS patiënten. Als kosteneffectiviteit blijkt worden richtlijnen opgesteld voor de implementatie van deze therapie voor CVS in de geestelijke gezondheidszorg. 2.b. Vraagstelling en beschrijving van het onderzoek De centrale vraag in dit onderzoek was of CGT een zodanig effectieve behandeling is voor CVS dat het als reguliere behandeling een plaats verdient binnen de geestelijke gezondheidszorg. Om deze vraag te beantwoorden zijn de volgende vraagstellingen geformuleerd. 1. Is CGT effectiever dan lotgenotencontact of de gangbare praktijk in het terugdringen van klachten, medische consumptie en werkverzuim? 2. Levert CGT een kostenbesparing op wat betreft medische consumptie, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van CVS-patiënten in vergelijking met lotgenotencontact en de gangbare praktijk? 3. Wat zijn de gevolgen van de introductie van CGT voor CVS in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's) op de maatschappelijke kosten van CVS? Hiervoor is een schatting nodig van de aantallen reeds bestaande en jaarlijks te verwachten nieuwe patiënten met CVS, die in aanmerking zouden komen voor CGT, op basis waarvan verschillende scenario's geschetst kunnen worden. 4. Is implementatie van CGT voor CVS haalbaar? Welke richtlijnen zijn hiervoor te geven op basis van de ervaringen in dit onderzoek voor o.a. training van therapeuten, overdracht van verworven kennis en de aanvaardbaarheid van een psychologische behandeling van lichamelijke klachten, voor de patiënt, de verwijzer en de RIAGG. Welke behandelcapaciteit is nodig en hoe kan deze tot stand worden gebracht? Subvragen hierbij zijn: a. hoe is de ervaring van RIAGG's met de behandeling van CVS-patiënten? Hoe is de capaciteit ten aanzien van het geven van CGT? Is bereidheid tot scholing aanwezig? Hoe lang zijn de wachttijden bij een RIAGG? b. Welke andere implementatiestrategieën en overbruggingsoplossingen zijn denkbaar indien niet direct sprake kan zijn van implementatie in RIAGG's? Zijn gespecialiseerde kenniscentra een alternatief voor implementatie van CGT voor CVS? Het onderzoek bestond uit een open gerandomiseerde en gecontroleerde multicenter trial waarin het effect van CGT wordt vergeleken met begeleide lotgenotencontactgroepen en de gangbare praktijk. De behandeling met CGT bestond uit 16 sessies van 1 uur gedurende 8 maanden. Een voorwaarde voor deelname was dat patiënten gedurende de therapie geen andere behandelingen of medicatie in verband met de klachten over chronische vermoeidheid ontvingen. Het lotgenotencontact bestond uit elf bijeenkomsten van anderhalf uur in een periode van acht maanden. Het was deze deelnemers wel toegestaan om andere behandelingen voor de klachten te ondergaan. In de conditie gangbare praktijk vonden alleen metingen en geen behandeling plaats. Aan deze patiënten werden geen restricties opgelegd wat betreft het aangaan van diagnostiek of behandelingen. De primaire uitkomstmaat was de ernst van vermoeidheid, gemeten met een subschaal van de Checklist Individual Strength (CIS). Daarnaast is gekeken naar het effect op functionele beperkingen (via de Sickness Impact Profile), omdat beide parameters ook gebruikt werden als inclusiecriteria. Secundaire uitkomstmaten zijn functionele beperkingen gemeten met de Karnofsky Performance Status Scale, psychisch welbevinden (gemeten met SCL-90), kwaliteit van leven (Euroqol), en aantal uren betaald werk. Herstelpercentages zijn afgeleid van de primaire uitkomstmaat (CIS-moe), van de Karnofsky performance status scale (onafhankelijk oordeel) en van het eigen oordeel van de patiënt over verandering in de klachten. Metingen werden verricht bij aanvang, na 8 maanden (einde behandeling) en na 14 maanden (6 maanden follow-up na einde behandeling). Analyse geschiedde op basis van intention-to-treat. De kosteneffectiviteitanalyse is differentieel van aard (alleen die onderdelen die mogelijk tot verschillen in kosten of effecten tussen de groepen leiden worden meegenomen) en gebaseerd op de empirische waarnemingen. De analyse heeft betrekking op het traject van patiënten vanaf de randomisatie tot en met de follow-up meting 14 maanden daarna. Modelmatig is een extrapolatie uitgevoerd over een periode van 4 jaar. Er zijn berekeningen uitgevoerd vanuit twee invalshoeken: het gezondheidszorgperspectief (waarbinnen louter de kosten die binnen de formele gezondheidszorg vallen meegenomen worden) en het maatschappelijk perspectief (waarbinnen ook de kosten in andere maatschappelijke sectoren meetellen). Om volumeparameters per patiënt te bepalen is patiënten gevraagd de maandkaarten medische consumptie in te vullen. Kosten zijn vastgesteld tegen bestaande tarieven. Arbeidsproductiviteitkosten zijn gewaardeerd tegen directe arbeidskosten per uur (niveau 1998) conform CBS. Eventuele verminderde productiviteit van betaald of onbetaald werk en verzuim bij onbetaald werd zijn niet gewaardeerd. Als effectiviteitmaat is enerzijds het aantal herstelde patiënten, gecorrigeerd voor groepsgrootte, op 8 en 14 maanden genomen. Op basis van de gemiddelde effectiviteitverschillen en het gemiddelde kostenverschil zijn incrementele kosteneffectiviteitradio's berekend voor de twee perspectieven. Anderzijds is op basis van de utiliteitsscore van patiënten over de tijdsduur van follow-up het aantal Quality Adjusted Life Years (QALY) bepaald, eveneens voor beide perspectieven. In verband met de aanvullende gegevens nodig voor de scenarioanalyse en het onderzoek naar de haalbaarheid van implementatie hebben nog enkele andere onderzoeken plaatsgevonden. Het betreft een prevalentie-onderzoek bij 1000 huisartsen en een vragenlijstonderzoek bij alle RIAGG's in Nederland. Voor de scenarioanalyse zijn resultaten uit de trial aangevuld met gegevens uit de literatuur en gegevens uit observationeel onderzoek (CBS-gegevens) om een schatting te kunnen maken van de gevolgen van invoering van CGT over een periode van 5 jaar. Met behulp van Markov-modellering zijn verschillende implementatiestrategieën met elkaar vergeleken. 3. Onderzoeksresultaten ----------------------- Hieronder volgt een verkorte weergave van de uitkomsten van het onderzoek, gebaseerd op de resultaten zoals gepresenteerd door de onderzoekers in het eindverslag. 3.a. Patiënteninstroom Alle patiënten die tussen 1 oktober 1996 en 1 januari 1998 vanwege vermoeidheidsklachten de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde van het UMC St. Radboud hebben bezocht zijn gescreend voor deelname aan het onderzoek. In dezelfde periode heeft de afdeling Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Maastricht patiënten met de diagnose CVS doorverwezen naar de RIAGG in Maastricht voor aanvullende screening. Patiënten uit het LUMC werden voor aanvullende screening naar het UMC St. Radboud verwezen. Patiënten die voldeden aan de criteria voor CVS zijn vervolgens benaderd voor deelname aan het onderzoek. Omdat de instroom van patiënten Leiden en Maastricht achterbleef bij de oorspronkelijke planning (3 x 80) is een oproep voor deelname aan het onderzoek in lokale dagbladen geplaatst. Patiënten die reageerden hebben vervolgens dezelfde route gevolgd als de overige patiënten in het onderzoek. Van de 476 patiënten met de diagnose CVS voldeden 99 personen niet aan de criteria voor deelname aan de trial en weigerde een zelfde aantal. Van de overgebleven 278 patiënten werden 93 toegewezen aan CGT, 94 aan lotgenotencontact en 91 aan de gangbare praktijk. 3.b. Klinische evaluatie De data van 8 van de 278 gerandomiseerde patiënten zijn niet gebruikt in de statistische analyse.Het onderzoek werd niet volledig afgerond door 84 patiënten (31%). Van deze patiënten zijn 18 patiënten (7%) niet gestart met het onderzoek na randomisatie en hebben 66 patiënten (24%) tijdens de trial hun deelname gestopt. Overigens waren veel drop-outs wel bereid om te blijven deelnemen aan de metingen van de primaire uitkomstmaten. Bij nameting (8 maanden) en bij follow-up (14 maanden) waren data beschikbaar van respectievelijk 241 (89%) en 196 (73%) patiënten. Deze data werden in de analyses gebruikt. Volgens de onderzoekers zijn er geen klinisch relevante of statistisch significante verschillen in baseline gegevens tussen degenen die wel of niet het onderzoeksprotocol voltooiden. Ook het percentage niet-starters verschilde niet tussen de CGT- en de lotgenotencontactgroep. Wel bleek binnen de CGT-groep dat meer patiënten niet gestart zijn met het onderzoek in de RIAGG (33%) dan in de academische ziekenhuizen (6,5%). Ook was binnen deze groep het stoppercentage bij de RIAGG groter (50% versus 31%) en was het uitvalpercentage hoger bij therapeuten met een lage beoordeling wat betreft algemene therapeutische kwaliteit (57%) dan bij therapeuten met een voldoende of goede kwaliteit (resp. 29% en 20%). De steekproef bestond uit 270 CVS patiënten, waarvan 78,5% vrouw, met een gemiddelde leeftijd van 36,7 jaar en een gemiddelde klachtenduur van 5,6 jaar. De onderzoekers rapporteren dat in de primaire uitkomstmaten ernst van moeheid en functionele beperkingen significante verschillen werden gevonden tussen de behandelingseffecten van CGT en lotgenotencontact en die van CGT en gangbare praktijk, zowel bij 8 als bij 14 maanden. Dat gold ook voor de functionele beperkingen gemeten met de Karnofsky performance status scale. Op de overige parameters psychisch welbevinden, kwaliteit van leven en aantal uren betaald werk scoorden patiënten behandeld met CGT over het algemeen beter, maar verschillen met lotgenotencontact of gangbare praktijk werden niet altijd significant. De herstelpercentages na 14 maanden waren in de CGT-groep respectievelijk 35% (CIS-moe), 49% (Karnofsky scale) en 50% (eigen oordeel); in de lotgenotencontactgroep waren deze 13%, 19% en 15% en in de gangbare praktijk: 17%, 23% en 32%.Nadere analyse van de factoren die herstel kunnen voorspellen liet zien dat patiënten die bij aanvang van het onderzoek een hogere self-efficacy (het idee de klachten zelf te kunnen beïnvloeden) hadden meer verbeterden dan patiënten met een lagere self-efficacy. Het omgekeerde was het geval voor patiënten met een passief activiteitenpatroon bij aanvang. In de groep behandeld met CGT is direct na behandeling (bij 8 maanden) niemand hersteld, tegenover 40% en 58% in de groepen patiënten met een wisselend of relatief actief patroon. Bij follow-up (14 maanden) zijn de herstelpercentages resp. 21%, 32% en 60%. De onderzoekers melden tenslotte nog dat 31% van de patiënten die de trial volgens protocol hebben afgerond in de periode tussen aanvang en nameting bezig zijn geweest met een beroepsprocedure in het kader van een WAO of WW-uitkering. Herstel trad significant minder vaak op bij patiënten betrokken bij een beroepsprocedure. Ook binnen de groep behandeld met CGT is het verschil in herstelpercentage, gebaseerd op moeheid, statistisch significant (49% versus 19%). 3.c. Economische evaluatie De onderzoekers rapporteren dat voor de KEA-analyses van 171 patiënten bij 8 maanden en 128 patiënten bij 14 maanden voldoende kostengegevens beschikbaar waren. Er waren geen belangrijke verschillen tussen patiënten waarvan wel en waarvan niet voldoende kostengegevens beschikbaar waren. Van de CGT-groep verrichtte bij aanvang 37% betaald werk; voor de lotgenotencontactgroep was dit 24% en voor patiënten in de gangbare praktijk 40%. Volgens de onderzoekers bedroegen de kosten voor behandeling met CGT € 1.901 en voor het lotgenotencontact € 458 per patiënt. Overige medische en patiëntgedragen kosten bedroegen voor de CGT-groep: € 1.044, in de lotgenotencontactgroep € 2.173 en bij de patiënten in de gangbare praktijk € 1.504 (deze laatste groep heeft geen specifieke behandelkosten). De onderzoekers konden (mede op basis van de kleine aantallen betaald werkenden per groep) geen significante verschillen tussen de groepen aantonen in arbeidsproductiviteitkosten. Om één extra patiënt (ten opzichte van de gangbare praktijk) te laten herstellen via CGT moet in 8 maanden een bedrag van € 10.409 geïnvesteerd worden in diagnose en behandeling. Een zelfde berekening bij 14 maanden levert een investering op van € 27.092. Indien rekening gehouden wordt met overige medische en patiënt-gedragen kosten bedragen de extra investeringen in de behandeling met CGT voor het herstellen van één patiënt ten opzichte van de gangbare praktijk respectievelijk € 9.026 in de eerste 8 maanden en € 20.542 in 14 maanden. Indien ook nog de arbeidsproductiviteitkosten in de berekening meegenomen worden dan zijn de extra investeringen per herstelde patiënt € 5.756 in 8 maanden en € 8.502 in 14 maanden. Indien de onderzoekers de resultaten extrapoleren naar een periode van 4 jaar neemt het verschil in cumulatieve medische en patiëntgedragen kosten tussen CGT en gangbare praktijk af doordat het relatief grote verschil in behandelkosten wordt gecompenseerd door een hogere zorgconsumptie bij de gangbare praktijk gedurende de volgende jaren. Ook neemt de QALY-waarde voor de met CGT behandelde patiënten in de tijd toe waardoor de incrementele kosteneffectiviteitratio lager wordt en gunstiger voor CGT. Indien kosten van arbeidsverzuim worden meegerekend over een tijdshorizon van 4 jaar dan ontstaat volgens de onderzoekers voor CGT dominantie (meer effectiviteit tegen lagere kosten). 3.d. Implementatieonderzoek Prevalentie en incidentie Aan het onderzoek onder 1000 huisartsen namen 709 huisartsen deel. Zij rapporteren gemiddeld 195 patiënten met CVS per 100.000 inwoners. In 1993 was dit gemiddeld 112 per 100.000. Bij extrapolatie naar de Nederlandse bevolking wordt de puntprevalentie geschat op 26.712 personen. 80% is vrouw. Van de huisartsen geeft 13% aan geen CVS-patiënten in de praktijk te hebben. Ruim driekwart van de huisartsen verwijst CVS-patiënten naar een medisch specialist, ruim éénderde naar paramedische hulpverleners en de geestelijke gezondheidszorg. 54% van de huisartsen geeft aan de CVS-patiënt zelf te begeleiden. De incidentie is door de onderzoekers op verschillende manieren geschat. Op basis van gegevens van de trial komt men uit op een incidentie van 0,076% per jaar (76/100.000) en op een aantal van 6000 nieuwe patiënten in de leeftijdsgroep 18-60 jaar per jaar. Via andere schattingen komt de incidentie lager uit: 18/100.000 per jaar of 60/100.0000 per jaar. Scenario-analyse In de Markov-modellering is de Nederlandse bevolkingsgroep tussen 18-60 jaar, bestaande uit bijna 9 miljoen personen als een gesloten cohort geanalyseerd. Drie strategieën werden vergeleken: het aanbieden van CGT in kenniscentra, het aanbieden van CGT in RIAGG's of geen CGT aanbieden. In het laatste (nul-scenario) groeit zowel het aantal CVS-patiënten als het aantal spontaan herstelden traag. In het RIAGG scenario wordt een relatief klein aantal patiënten behandeld met CGT. Na enkele jaren worden herstelden en teruggevallenen na CGT zichtbaar. In het kenniscentra-scenario is het aantal patiënten dat voor CGT in aanmerking komt iets groter waardoor meer herstelden en teruggevallenen zijn te zien. De jaarlijkse behandelingskosten, de overige medische en patiëntgebonden kosten en de arbeidsproductiviteitkosten nemen gestaag toe over de tijd, maar vertonen geen wezenlijke verschillen tussen de scenario's. Wanneer deze kosten worden gerelateerd aan de behaalde effecten gemeten in QALY's dan kunnen incrementele ratio's worden berekend. Door het aanbieden van CGT via kenniscentra kost het winnen van één voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar € 6.623; via RIAGG'S kost dit €13.970. Indien ook rekening wordt gehouden met arbeidsproductiviteitkosten dan ontstaat volgens de onderzoekers dominantie voor het kenniscentra-scenario ten opzichte van het huidige nul-scenario. Bereidheid tot deelname aan CGT De onderzoekers rapporteren uit hun trialresultaten dat 75% van de benaderde patiënten bereid was deel te nemen aan onderzoek naar het effect van een psychologisch behandeling voor CVS. 54% van de patiënten in de trial gaf voor randomisatie aan voorkeur te hebben voor één van de opties. In 62% bleek die voorkeur de keuze voor CGT te zijn. In een enquête onder donateurs van de ME-Stichting gaf 50% van de 2200 respondenten aan hulp te hebben gehad van een psycholoog, psychiater of maatschappelijk werker. In de enquête onder huisartsen gaf 48% van de huisartsen aan geen probleem te hebben met doorverwijzing naar een therapie indien patiënten weten dat de behandeling effectief is. Op basis hiervan verwachten de onderzoekers dat de helft tot driekwart van de CVS-patiënten behandeling met CGT zeker acceptabel vindt. Implementatie bij RIAGG'S Van alle enquêtes naar RIAGG vestigingen (n=72) is 65% geretourneerd (n=47). Uit de enquête blijkt dat bijna de helft van alle RIAGG's geen ervaring heeft met CVS-patiënten. Het gemiddeld aantal CVS-patiënten bedraagt 1% van de volwassen patiëntenpopulatie. RIAGG's hebben meer ervaring met patiënten met andere lichamelijk onverklaarbare klachten dan met CVS (8% van de volwassen patiëntenpopulatie). Ruim de helft van de patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten of CVS krijgt gedragstherapie aangeboden. Patiënten die in aanmerking komen voor psychotherapie moeten gemiddeld 100 dagen wachten. De bereidheid van RIAGG's om in de toekomst therapeuten te scholen in CGT is groot (82%). Ook is de bereidheid groot om een "zorgprogramma voor CVS" op te nemen groot (80%). Ongeveer de helft stelt voorwaarden, zoals de aanwezigheid van voldoende patiënten, samenwerking met andere geestelijke gezondheidszorginstellingen, haalbaarheid wat betreft tijdsinvestering en extra financiële middelen. Kenniscentra voor CVS Tijdens het onderzoek is een werkgroep implementatie opgericht die mogelijke alternatieven voor implementatie van CGT voor CVS heeft onderzocht. De optie met eerstelijnspsychologen viel af. Deze hebben weliswaar meer ervaring met onverklaarde medische klachten maar hebben weinig scholing in gedragstherapie en zijn wisselend van kwaliteit. Tevens is de behandeling langdurig en is goede organisatie nodig om de kwaliteit te waarborgen. Een andere optie was implementatie via kenniscentra voor CVS, met zowel een behandeltaak, een voorlichtingstaak en een taak in kennisoverdracht. Kenniscentra moeten beschikken over aantoonbare ervaring met chronische aandoeningen en lichamelijk onverklaarde klachten, de mogelijkheden van geïntegreerde somatische en psychologische diagnostiek, bewezen kwaliteit op het gebied van onderwijs en informatieoverdracht en bij voorkeur ook op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast moeten er voldoende gekwalificeerde gedragstherapeuten aanwezig zijn. In Nederland zouden als zodanig kunnen fungeren: het Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Het Leids Universitair Medisch Centrum en het Roessingh in Enschede. In de eerste jaren wordt in een kenniscentrum vooral therapie gegeven, de therapeuten die er werken krijgen zelf opleiding en supervisie, en er vindt kennisoverdracht naar huisartsen en RIAGG's plaats. In later jaren is het kenniscentrum vooral een vraagbaak voor huisartsen, RIAGG's en voert het slechts die behandelingen uit waartoe anderen niet in staat zijn. De werkgroep heeft verder een zorgprogramma ontwikkeld, waardoor behandelaars en verwijzers informatie over CVS krijgen en onnodige omzwervingen van patiënten in het medische of alternatieve circuit voorkomen wordt. Het zorgprogramma bevat richtlijnen voor het stellen van de diagnose, achtergrondinformatie over de patiëntengroep en indicaties en contra-indicaties voor behandeling.Tenslotte is een schatting gemaakt van de benodigde behandelcapaciteit bij implementatie van CGT voor CVS in de gezondheidszorg, rekening houdend met het feit dat een deel van de patiënten zal weigeren, en een deel niet in aanmerking zal komen. Indien 1 fulltime therapeut in een kenniscentrum 75 patiënten per jaar kan behandelen dan is 75 fte nodig om de huidige voor CGT in aanmerking komende patiënten te behandelen en daarnaast jaarlijks 40 fte voor de nieuwe patiënten met CVS. 3.e. Conclusies en aanbevelingen van het onderzoek De onderzoekers concluderen dat CGT voor patiënten met CVS effectiever is dan lotgenotencontact of de gangbare praktijk. De vermoeidheid en de functionele beperkingen zijn tijdens de trial significant meer afgenomen in de met CGT behandelde groep. Ruim eenderde is klinisch significant hersteld en de helft van de patiënten is verbeterd naar het oordeel van een onafhankelijk beoordelaar of naar eigen oordeel. Patiënten betrokken bij een beroepsprocedure en patiënten met een passief activiteitenpatroon bleken nauwelijks tot niet te herstellen. De gemiddelde behandelingskosten voor gangbare praktijk, het lotgenotencontact en CGT zijn respectievelijk € 0, € 458 en € 1.901. De meerkosten van CGT worden deels gecompenseerd door lagere overige medische en patiëntgebonden kosten. Indien de kosten van voorkomen van arbeidsverzuim in de berekeningen op de langere termijn van 4 jaar worden meegenomen dan is volgens de onderzoekers CGT dominant (effectiever tegen een lagere prijs). De onderzoekers concluderen op basis van de resultaten van de trial (waarin 13 therapeuten opgeleid in drie verschillende disciplines en werkzaam in drie verschillende sectoren een bevredigend resultaat hebben behaald) dat het mogelijk is om CGT vanuit onderzoeksinstituten over te dragen naar therapeuten zonder eerdere ervaring met deze behandeling. De onderzoekers zijn van mening dat CGT een vorm van psychotherapie is die vooral thuis hoort in de geestelijke gezondheidszorg. Implementatie van CGT in de RIAGG's is echter niet onmiddellijk mogelijk en zou tijdelijk via kenniscentra ontwikkeld moeten worden. Met het scenario op basis van kenniscentra is naar verwachting een bedrag van ca. 11 miljoen euro gemoeid, waarmee naar verwachting een vermindering van overige en medische patiëntgedragen kosten van ruim 6.5 miljoen euro kan worden gerealiseerd. Jaarlijks zijn ruim 40 therapeuten op fulltime basis nodig om de nieuwe instroom van CVS patiënten te behandelen. De onderzoekers bevelen aan: - Om bij CGT voor CVS scherpe indicaties voor behandeling te stellen en daarbij patiënten verwikkeld in een beroepsprocedure geen CGT aan te bieden. Patiënten met een passief activiteitenpatroon een aangepaste vorm van CGT aanbieden. - Om gedurende de eerste vijf jaar implementatie van CGT voor CVS binnen aanwezige of op te richten kenniscentra te ontwikkelen. De belangrijkste taken van deze kenniscentra zijn a) behandeling van CVS-patiënten, b) het bevorderen van deskundigheid van huisartsen met betrekking tot diagnostiek en waar mogelijk begeleiding/behandeling van CVS, waardoor onnodig specialistenbezoek kan worden voorkomen. - Om een proefimplementatie van CGT in een RIAGG uit te voeren en te evalueren, bedoeld om belemmeringen voor implementatie op te lossen. - Om in de tweede periode van vijf jaar CGT voor CVS in RIAGG's te implementeren. 4. Kwaliteit en plaatsbepaling van het onderzoek ------------------------------------------------- 4.a. Beoordeling kwaliteit Opmerkingen BWK in definitieve versie rapport opgenomen Naar aanleiding van de eerste versie van het eindverslag van de onderzoekers heeft de commissie Beoordeling Wetenschappelijke Kwaliteit (BWK) van ZonMw een aantal opmerkingen gemaakt en om nadere informatie gevraagd. Deze opmerkingen en de aanvullende informatie zijn in de definitieve versie van het eindverslag, dat in dit rapport gepresenteerd is, opgenomen. Hiermee is aan het meeste commentaar van de commissie tegemoet gekomen. Twijfel blijft over uitkomsten KEA-studie De commissie BWK houdt echter twijfel over de uitkomsten van het KEA-deel van de studie. Er zijn vragen gerezen over de representativiteit van de overige medische kosten in de CGT-behandelde groep aangezien deze patiënten de instructie hebben gekregen om geen gebruik te maken van andere medische voorzieningen. De onderzoekers geven aan dat een dergelijke instructie straks ook in de dagelijkse praktijk gangbaar zal zijn, omdat dit mogelijk een verstorende invloed heeft op de therapie. Overigens blijkt uit de resultaten dat patiënten in de CGT-groep wel degelijk buiten de therapie medische zorg hebben gezocht omdat deze kosten niet voor iedere CGT-deelnemer gelijk aan nul zijn. Daarnaast vindt de commissie BWK dat de gegevens over arbeidsproductiviteit onvoldoende betrouwbaar zijn, omdat die gebaseerd zijn op slechts een klein aantal patiënten, om te betrekken in de kosteneffectiviteitanalyse. Kosteneffectief op langere termijn? De commissie BWK concludeert dat CGT weliswaar effectiever is dan de gangbare praktijk in het bestrijden van de vermoeidheid, maar dat het duurder is en nauwelijks een verbetering van kwaliteit van leven oplevert. De commissie acht CGT niet kosteneffectief binnen de studieperiode van 14 maanden. Bij de extrapolatie naar een periode van 4 jaar laat de commissie de gebruikte arbeidsproductiviteitkosten als te weinig betrouwbaar buiten beschouwing en vindt de mate van werkhervatting relevanter om het effect op langere termijn te bepalen. De commissie acht daarom nog niet bewezen dat CGT op termijn kosteneffectief zal zijn. Werkhervatting relevant, primaire uitkomstmaten OG-onderzoek afname vermoeidheid De onderzoekers zijn het eens met de commissie dat gegevens over werkhervatting zeer relevant zijn en bevelen aan die in toekomstig onderzoek mee te nemen. Dat er geen verschil in kwaliteit van leven, gemeten met de Euroqol, tussen CGT en gangbare praktijk aangetoond kon worden verklaren de onderzoekers enerzijds door het feit dat ook in de gangbare praktijk de kwaliteit van leven gedurende het onderzoek toenam. Daarnaast is de behandeling van CVS bij CGT primair gericht op afname van vermoeidheid en vermindering van functionele beperkingen, waarbij wel significante resultaten werden geboekt evenals bij de kwaliteit van leven zoals vastgesteld door de onafhankelijk beoordelaar. Een ander feit is dat in de lotgenotencontactgroep de kwaliteit van leven zelfs daalde, terwijl 80% van de patiënten aangaf wederzijds begrip in de groep te ervaren en het contact met de therapeut en de sfeer in de groep als goed te beoordelen. Op basis hiervan concluderen de onderzoekers dat klinisch significant herstel en tevredenheid van patiënten niet samenhangen. Het betekent volgens hen ook dat het effect van CGT niet verklaard kan worden door zogenaamde non-specifieke factoren, zoals aandacht van de therapeut. CVZ: rapport bevat waardevolle klinische gegevens Het College voor zorgverzekeringen is van mening dat de aanpaste definitieve versie van het eindrapport veel waardevolle klinische gegevens bevat, ook al is de kosteneffectiviteit van CGT niet op alle punten onweerlegbaar bewezen. Daarmee zijn de conclusies met betrekking tot het KEA-gedeelte van de studie nog niet éénduidig te noemen. Het is echter wel van belang vast te stellen dat het gevonden klinisch effect van CGT voor een bepaald gedeelte van de patiënten met CVS niet ter discussie staat. Dit zou men ook af kunnen leiden uit feit dat deze studie gepubliceerd is 'The Lancet'. De commissie BWK geeft aan dat de resultaten uit de KEA-studie een rol moeten spelen in de afweging of CGT op grote schaal geïmplementeerd moet worden. 4.b. Plaatsbepaling CGT Reële behandeloptie De resultaten van de trial laten zien dat CGT een reële behandeloptie is voor patiënten met CVS en dat het effectiever is in het bestrijden van de vermoeidheid en het verminderen van functionele beperkingen dan lotgenotencontact of de gangbare praktijk. De behandelkosten zijn hoger, maar daar staat tegenover dat overige medische en patiëntgedragen kosten lager kunnen uitvallen. Over kosteneffectiviteit op langere termijn zijn nog geen uitspraken te doen. Met name gegevens over werkhervatting ontbreken nog. De potentiële gezondheidswinst, met name bij nieuwe patiënten, die niet in een beroepsprocedure verwikkeld zijn, is naar verwachting groot. Tijdige en juiste diagnostiek spelen aldus een belangrijke rol voorafgaand aan de interventiefase. Investeren in standaardisatie van uitkomstmaten De uitkomsten van deze Nederlandse studie worden ondersteund door een onlangs verschenen systematic review (Whiting et al, JAMA, september 19, 2001). In dit artikel wordt vastgesteld dat ondanks methodologische tekortkomingen van de studies in het algemeen, men toch de conclusie kan trekken dat CGT veelbelovende resultaten laat zien. Wel zal bij het stimuleren van vervolgactiviteiten de nadruk moeten liggen op standaardisatie van de CGT alsmede op de zorg voor kwalitatief goede interventies gegeven door goed opgeleide therapeuten. Ook al lijken interventies waar CGT een rol in speelt veelbelovend, moet men zich realiseren dat de evidentie gebaseerd is op een klein aantal studies. Dit betekent dat er nog altijd ingezet kan worden op het ontwikkelen en verbeteren van interventies anders dan CGT, aldus de review. Het verdient dan wel aanbeveling verder te investeren in standaardisatie van uitkomstmaten. In het Vlaams-Nederlands Overleg voor CVS worden hier al pogingen voor gedaan. Wisselende reacties van patiënten Met betrekking tot de CGT zal een deel van de patiënten zich niet kunnen vinden in deze vorm van begeleiding. Daar staat tegenover dat een relatief groot deel van de patiënten deze mogelijkheid zal willen benutten om beperkingen en handicap zo veel mogelijk te reduceren. Wanneer CGT succesvol is ingezet moet men echter wel waken voor de conclusie dat er bij patiënten met dit syndroom sprake zou zijn van mentale instabiliteit waardoor de aandoening zou zijn ontstaan. Dit oorzakelijk denken is een fenomeen waar ook in de review voor wordt gewaarschuwd. Bruikbare interventies stimuleren In dezelfde review komt naar voren dat er enige evidentie is voor het gebruik van immunologische interventies en het toepassen van hydrocortisone. De evidentie is echter nog dusdanig beperkt dat deze niet concluderend kan werken. Met betrekking tot andere farmaceutische interventies, het gebruik van voedingssupplementen en alternatievere methodes als massage, buddy-therapie en mentor-programma's is er nog geen sprake van evidence based practice. In de genoemde editie van de JAMA verscheen eveneens een commentaar op het review artikel (Wessely). Dit commentaar meldt dat het juist nu belangrijk is dat handen inéén geslagen worden om de ontwikkeling van bruikbare interventies te stimuleren. Groeperingen die patiëntenbelangen vertegenwoordigen reageren met reserve Gedurende de looptijd van het onderzoek is het CVZ uitvoerig geïnformeerd door groeperingen die patiëntenbelangen vertegenwoordigen. Het betreft hier het ME-fonds, ME-stichting en de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid. Overwegend werd het bovenbeschreven OG-onderzoek door deze groeperingen met de nodige reserve ontvangen. Alvorens dit rapport uit te brengen is het concept van dit rapport voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en belangengroepen. · In een gezamenlijke brief van 17 maart 2002 (zie bijlage) komen het ME-fonds, de ME-Stichting en de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid tot het volgende standpunt:De conclusie van de onderzoekers dat CGT een effectieve behandeling is bij CVS onderschrijft men niet. Men plaatst een aantal kanttekeningen bij de uitgangspunten van het onderzoek, zoals het gehanteerde protocol, de representativiteit van de onderzoekspopulatie en de wijze waarop de "intention-to-treat" analyse is toegepast. · Men staat positief ten aanzien van de totstandkoming van kenniscentra voor CVS. De op te richten centra zouden meer dan één type behandeling aan moeten bieden en multidisciplinair van karakter moeten zijn. · Specialistisch onderzoek moet niet worden uitgesloten. Specialistisch onderzoek is noodzakelijk om de juiste diagnose te stellen, geen diagnose te missen en om eventuele behandelbare stoornissen op te sporen. Uit de overige correspondentie rond dit onderwerp komt ook naar voren dat men niet ontkent dat CGT voor een bepaalde groep patiënten hulp kan bieden. Men heeft echter zorg over het mogelijk stigmatiserende effect van de behandeling, wanneer deze behandeling gezien zou worden als de oplossing van een mentaal probleem. Men heeft het CVZ veelvuldig voorzien van literatuurverwijzingen en uitkomsten van onderzoek welke een andere richting opwijzen dan de uitkomsten van het hier besproken onderzoek. Groeiend gezondheids-probleem onder de aandacht Inmiddels heeft het Ministerie van VWS in augustus 2001 laten weten een bedrag van 3 miljoen euro te reserveren voor verder onderzoek naar oorzaak en interventie met betrekking tot CVS. De verwachting is dat ZonMw op termijn de opdrachtbrief hiervoor krijgt. Op ambtelijk niveau is er overleg geweest tussen CVZ en VWS. De belangrijkste uitkomst hiervan is dat het onderschrijven van één oplossingsrichting op dit moment onverstandig lijkt. Het is van groter belang dat een groeiend gezondheidsprobleem onder de aandacht komt van onderzoekers en dat dit leidt tot (deel)oplossingen voor de groep patiënten die met dit syndroom te maken krijgen. Hiermee is naar het oordeel van het CVZ een belangrijk deel van de zorgen die door patiëntenvertegenwoordiging is geuit, weggenomen. Er zal door het voornemen van VWS voldoende aandacht ontstaan voor verder onderzoek vanuit andere invalshoeken. Symptomatologie te beïnvloeden met CGT voor specifiek deel patiënten Het College meent eveneens dat het onderzoek laat zien dat er voor een specifiek deel zeer zeker een mogelijkheid is de symptomatologie te beïnvloeden. In Nijmegen is inmiddels een wachtlijst ontstaan van mensen die deze vorm van begeleiding als kansrijk zien. Deze wachtlijst heeft een omvang van 180 patiënten en groeit alleen langzaam omdat de polikliniek Algemeen Interne Geneeskunde slechts in beperkte mate patiënten kan toelaten. Recht doen aan de ontwikkeling van oplossingen Zoals de commentator in de JAMA reeds heeft verwoord is het van belang nu krachten te bundelen om bruikbare interventies (verder) te ontwikkelen. Met betrekking tot dit gezondheidsprobleem zullen onderzoekers zich blijvend moeten realiseren hoe de agenda's van patiënten eruit zien. Daarnaast zullen patiënten zich blijvend moeten realiseren wat het betekent om wetenschappelijk onderzoek te doen in een relatief onontgonnen terrein. Het patiëntenperspectief in de programmering van onderzoek is van groot belang maar brengt ook verantwoordelijkheden met zich mee. Overheden zullen zich eveneens moeten realiseren dat dit krachtenveld er is. Het op voorhand afwijzen van nieuwe benaderingen vanwege de associaties die dit oproept zal een stap terug inhouden. Dit doet namelijk geen recht aan de ontwikkeling van oplossingen, ook al zijn sommige oplossingen gericht op een deelpopulatie. België start 4 referentiecentra op, met o.a. CGT Tot slot van deze uitgebreide positioneringparagraaf het volgende. De minister van Sociale Zaken van België (Frank Vandenbroucke) heeft onlangs 1,36 miljoen euro (3 miljoen gulden) uitgetrokken voor het opstarten van 4 referentiecentra: Antwerpen, Gent, Leuven en Mont-Godinne. De concrete modaliteiten van de begeleiding wordt aan de centra overgelaten, maar ze moeten in elk geval Cognitieve gedragstherapie en Graded Exercisetherapie, een sterk op CGT gelijkende behandeling, bevatten. Dit laat zien dat het mogelijk is CGT te introduceren zonder dat dit ten koste hoeft te gaan van de aandacht voor andere therapievormen. 5. Advies Programmacommissie Doelmatigheid ------------------------------------------ Op 19 maart 2002 bracht de Programmacommissie Doelmatigheid (PD) advies uit over het eindverslag van het OG-project en het voorstel om op kleine schaal een proefimplementatie te gaan realiseren. Dit voorstel is er op gericht na te gaan of het klinische effect zoals bereikt in de studie ook bereikt kan worden wanneer de interventie in GGZ-instellingen wordt gegeven. De PD is van mening dat het op grote schaal invoeren van CGT bij CVS-Patiënten op dit moment niet aan de orde is gezien de discussie die gaande is rondom dit onderwerp. De PD is wel van mening dat de onderzoeksresultaten een kleine vervolgstap rechtvaardigen. Hierbij moet inzicht ontstaan in de mogelijkheden van hulpverleners in RIAGG'S om een bijdrage te leveren aan het beperken van de symptomen en onder welke randvoorwaarden dit kansrijk is. Daarnaast moet blijken of het klinische effect gevonden in de studie herhaald kan worden in een praktijkomgeving zoals die van de GGZ-instellingen. Dit advies betekent dat het oorspronkelijke voorstel voor proefimplementatie is aangepast waardoor de gewenste kleinschaligheid is bereikt. Dit betekent dat op 2 locaties in de regio Oost Gelderland deze interventie zal worden aangeboden door getrainde CGT-therapeuten onder inhoudelijk toezicht van de onderzoekers. De patiënten zullen via de huisarts worden aangeboden waarbij de huisartsen ondersteund worden in de indicatiestelling door de afdeling Medische Psychologie van het UMC St. Radboud. De PD is voorts van mening dat de uitwerking van het voorstel tot proefimplementatie recht doet aan de uitkomsten van de studie, maar ook aan de kritiek die de belangenverenigingen van CVS-patiënten naar voren hebben gebracht. Alvorens op grotere schaal deze begeleiding wordt geïntroduceerd zal moeten blijken of het effect kan worden gerepliceerd. 6. Conclusie en beleidsaanbevelingen ------------------------------------ Op basis van de conclusies van het onderzoek, de positioneringparagraaf en het advies van de Programmacommissie Doelmatigheid, komt het College voor zorgverzekeringen tot de volgende slotsom. 1. De resultaten van het onderzoek laten zien dat CGT een reële behandeloptie is voor een deel van de patiënten met CVS en dat het effectiever is in het bestrijden van de vermoeidheid en het verminderen van functionele beperkingen dan lotgenotencontact of de gangbare praktijk. 2. Het CVZ realiseert zich de beperkingen van het onderzoek als het gaat om de hardheid van de conclusies uit de kosteneffectiviteitstudie. Het is (wetenschappelijk) nog te vroeg en praktisch ook niet mogelijk, om CGT op uitgebreide schaal toe te passen. 3. Het College acht het gerechtvaardigd, mede gezien het feit dat er geen andere evidence based behandelopties op dit moment aanwezig zijn voor deze patiëntengroep, proefimplementatie op bescheiden schaal te ondersteunen. Deze stap wordt ondersteund door het al eerder genoemde artikel in JAMA van 2001. 4. Het College verbindt hiermee de naar zijn oordeel noodzakelijke consequenties aan het feit dat men dit onderzoek heeft gesubsidieerd. Inmiddels is er een wachtlijst ontstaan van 180 patiënten die zich hebben aangemeld voor deze vorm van begeleiding. Op basis hiervan doet het CVZ de volgende aanbevelingen: - Benoem kenniscentra voor CVS en ondersteun deze centra a) in de voorlichting aan huisartsen (en bedrijfs- en verzekeringsartsen) om onnodige verwijzingen naar specialisten te voorkomen en b) in het ontwikkelen van kennis met betrekking tot de ontstaanswijze en behandelmogelijkheden van deze aandoening - Betrek in het benoemen van kenniscentra de opvattingen van de belangenverenigingen van CVS. Dit betekent dat de kenniscentra multidisciplinair moeten zijn en niet eenzijdig gericht op één type behandeling. - Voer uit en evalueer een proefimplementatie voor CGT in RIAGG's, ten einde vast te kunnen stellen of een zelfde klinisch effect in een andere setting gerealiseerd kan worden om belemmeringen voor implementatie vast te kunnen stellen en eventueel oplossingsrichtingen te genereren. Tevens zou hieruit de wenselijkheid en haalbaarheid van de implementatie in Riagg's duidelijker moeten worden. Op basis hiervan wordt bezien of het implementatieprotocol moet worden aangepast. - Stimuleer onderzoek naar oorzaak, interventies en hun resultaten, met name werkhervatting, en betrek hierin ook lange termijneffecten Bovenstaande aanbevelingen kunnen worden meegewogen in het vormgeven van een onderzoeksprogramma waarvoor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onlangs ruim3 miljoen euro heeft vrijgemaakt.Meer specifiek zal het CVZ het initiatief om op kleine schaal een proefimplementatie te starten, ondersteunen als co-financier. Het CVZ trekt hier maximaal € 200.000 voor uit. Dit project zal zich met name richten op het vaststellen van de haalbaarheid van het geven van CGT in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Ook zal dit project uit moeten wijzen in hoeverre de klinische resultaten generaliseerbaar zijn buiten de onderzoekscondities en welke mate van werkhervatting mogelijk is. College voor zorgverzekeringen Voorzitter L. de Graaf Plv. Algemeen Directeur K.A.J. van Laarhoven RA