Visie op ME/CVS Het Belgisch alternatief ------------------------ Bron : Orto Datum: Nummer 1 - 2003 Door : TOINE DE GRAAF Zijn aanpak is niet onomstreden. Toch vinden steeds meer mensen met het chronische vermoeidheidssyndroom (of zoals dit ook wel genoemd wordt, myalgische encefalomyelitis) de weg naar Brussel. Hier bevindt zich de Chronic Fatigue Clinic van de Vrije Universiteit Brussel waar prof dr Kenny de Meirleir de scepter zwaait. De Meirleir gaat ervan uit dat ME/CVS het gevolg is van een ontregeld immuunsysteem. In 2002 maakte hij een doorbraak wereldkundig. Artsen maken graag ruzie, zo lijkt het soms voor buitenstaanders. Wereldwijd liggen de medische controverses voor het oprapen. Sinds de komst van internet spelen de schermutselingen zich minder af achter de kamerschermen en mengen patienten zich steeds vaker in de discussie. Een boeiende casus is het gehakketak rond het chronisch vermoeidheidssyndroom, beter bekend als ME/CVS. Strijdtoneel ------------ Het strijdtoneel wordt begrensd door twee kampen. Aan de ene kant staan de wetenschappers die het syndroom beschouwen als voer voor psychologen. De bekendste is de Londense psychiater Simon Wessely, die meent dat ME/CVS in stand wordt gehouden door onrealistische gedachten van patienten over lichamelijke inspanning en daaropvolgende inactiviteit. [1] In ons land is deze onderzoekslijn vooral uitgewerkt in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen, met als roergangers internist prof dr J. van der Meer en medisch psycholoog prof dr G. Bleijenberg. In de jaren negentig was de Nijmeegse onderzoeksgroep de eerste in Nederland die de ziekte serieus nam. 'Nijmegen' was populair onder patienten, maar liep in 1997 de eerste deuk op met de promotie van medisch psycholoog drs J. Vercoulen. 'Oorzaken van CVS kunnen we niet achterhalen', vatte Vercoulen zijn proefschrift samen, 'maar we kennen nu wel enkele psychologische factoren die de ziekte instandhouden. En die processen zijn te beinvloeden door cognitieve gedragstherapie (CGT)'. Gedragstherapie --------------- De kern van cognitieve gedragstherapie is mensen leren anders te denken, waardoor ze zich ook anders gaan gedragen. Mensen met ME/CVS zouden hun klachten instandhouden door de gedachte dat hun gezondheidsproblemen verergeren als ze actiever worden. CGT zou bij ME/CVS daarom niet alleen gericht moeten zijn op het veranderen van een als negatief beschouwd gedachtenpatroon, maar worden gecombineerd met het geleidelijk opvoeren van activiteiten volgens een strak schema. Eind 1997 ging in Nijmegen een groot CGT-onderzoek van start volgens dit principe, met 252 deelnemers. De mensen werden willekeurig verdeeld over drie groepen: 82 startten met CGT in combinatie met het opvoeren van activiteiten, 82 begonnen met lotgenotencontact en 88 gingen door op de oude voet. Ook het Universitair Medisch Centrum Leiden en het RIAGG in Maastricht werkten mee aan het onderzoek. Noorderlicht ------------ Gaandeweg kwamen de eerste kritische geluiden los, vooral via de vele uitvallers'. In het voorjaar van 2001 bereikte de commotie een hoogtepunt na een publicatie in The Lancet, met daarin de definitieve onderzoeksresultaten [2], en het VPRO-programma Noorderlicht. Vooral de tv-opmerking van prof Van der Meer dat CGT bij zeventig procent van de patienten genezing of sterke verbetering oplevert, viel bij patienten in slechte aarde. Volgens het artikel in The Lancet was namelijk slechts 33 procent van de mensen na CGT significant minder moe. Voor het juiste begrip: wanneer een farmaceutisch bedrijf een medicijn voor bijvoorbeeld hoge bloeddruk ontwikkelt waar eenderde van de mensen op reageert, is het maar de vraag of dat middel wordt toegelaten tot de markt. Bovendien zwegen de CGT-onderzoekers in alle talen over het verdwijnen of verminderen van de steeds terugkerende infecties, concentratie- en geheugenstoornissen, pijn en overgevoeligheid voor licht en geluid; symptomen die bij ME/CVS vaak optreden en heel ingrijpend kunnen zijn. Somatische aanpak ----------------- Lijnrecht tegenover Wessely en zijn Nijmeegse volgelingen staan de behandelaars die weliswaar onderkennen dat psychologische aspecten een rol spelen bij ME/CVS - zoals bij elke chronische ziekte - maar het syndroom voornamelijk beschouwen als een somatische aangelegenheid. Tot deze groep behoort ook de Belgische maar deels in Nederland opgeleide internist/ cardioloog prof dr Kenny de Meirleir, die ME/CVS beschouwt als een ziekte waarbij het immuunsysteem van slag is. De somatici kunnen inmiddels rekenen op de steun van grote groepen patienten, om begrijpelijke redenen. Veel patienten vrezen dat de tussen de orenmaffia, zoals Wessely cs. soms worden aangeduid, uiteindelijk het monopolie verwerft bij de behandeling van het ziektebeeld. Het somatische speelveld is in onze contreien uiterst gevarieerd. Carnitine --------- Een van de hoofdrolspelers is bijvoorbeeld de Amsterdamse internist R. Kurk die ME/CVS-patienten behandelt met carnitine (2 tot 5 gram per dag), dat de stofwisseling beinvloedt. Hij pretendeert niet de ultieme remedie in huis te hebben, maar ziet wel dat zeventig procent van zijn patienten verbetert. Melatonine ---------- Ook het onderzoek van neuroloog Marcel Smits in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede is somatisch georienteerd. Op de afdeling neurologie vindt al enkele jaren onderzoek plaats naar de invloed van melatonine op het Delayed Sleep Phase Syndrome (DSPS) of het syndroom van de vertraagde slaapfase. Nogal wat mensen met ME/GVS hebben deze slaapstoornis waardoor ze pas in de loop van de nacht in slaap kunnen komen en overdag moeten bijtanken. De veronderstelling is, dat bij deze patienten de biologische klok is verstoord doordat de eigen melatonineproductie te laat op gang komt. De therapie bestaat uit een dagelijkse dosis melatonine. De eerste resultaten wijzen uit dat veertig procent van de patienten verbetert. En dan zijn er nog de orthomoleculaire artsen, dietisten en therapeuten die met voedingsingrepen en veel geduld trachten mensen met ME/CVS van hun klachten af te helpen. Een streng dieet gecombineerd met een batterij voedingssupplementen, waaronder een vitamine B-complex, vitamine E, mineralen en probiotica, zijn soms voldoende om patienten weer (enigszins) op de rails en zelfs uit de WAO te krijgen. Controverse ----------- De controverse tussen de psychologen en somatici lijkt vooralsnog onoverbrugbaar. In de loop van 2002 heeft in de lage landen de strijd zich zelfs verhevigd. Zowel de onderzoeksgroep in Nijmegen als het team in Brussel claimen in the winning mood te zijn. Afgelopen juni adviseerde het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de toenmalige minister Borst een kleinschalige proef te starten met het aanbieden van cognitieve gedragstherapie door instellingen voor Geestelijke Volksgezondheid. Als de proef positief uitpakt, kan CGT worden opgenomen in het ziekenfondspakket. Een opsteker voor Nijmegen, al kreeg de onderzoeksgroep rond Bleijenberg niet waar zij oorspronkelijk om had gevraagd. Het verzoek aan het CVZ was immers kenniscentra in te richten die de landelijke invoering van CGT als de gouden standaard bij ME/CVS zouden moeten begeleiden. Uiteindelijk stemde het CVZ slechts in met een bescheiden proef, mede gelet op de kritische houding die ME-organisaties aannemen tegenover CGT. Chronic Fatigue Syndrome: A Biological Approach ----------------------------------------------- Enkele maanden voor het CVZ-advies presenteerde De Meirleir, samen met celbioloog dr Patrick Englebienne van de franstalige universiteit in Brussel (ULB), tijdens een persconferentie het boek Chronic Fatigue Syndrome: A Biological Approach. [3] In het boek wordt de ontwikkeling van ME/CVS beschreven, de cellulaire afwijkingen die hierbij optreden en hoe deze zich kunnen uiten in klinische symptomen. Daarnaast geven De Meirleir en Englebienne inzicht in de biochemische en moleculaire verbanden met andere auto-immuunziekten als multiple sclerose, reumatoide artritis en diabetes type-1. Twee ME/CVS-tests ----------------- Tijdens de persconferentie werden ook twee diagnostische tests voor ME/CVS gepresenteerd, die zijn ontwikkeld door RED Laboratories in het Belgische Zellik in samenwerking met Englebienne en De Meirleir. Het gaat om de Gefragmenteerde Actine Serum Test (FASTest) en de RNase L Test in PBMC's (RNAP). De eerste test is een snelle screeningstest die een indicatie kan geven voor de aanwezigheid van de ziekte ME/CVS. De tweede test kan vervolgens definitief uitsluitsel geven, in combinatie met de CDC-criteria (zie kader). In beide tests draait het om RNase L, een enzym dat als reactie op bepaalde virussen wordt gemaakt in witte bloedcellen. Het zorgt ervoor dat het erfelijk materiaal (RNA) van virussen wordt afgebroken en dat cellen die door virussen zijn beschadigd, worden opgeruimd. Echter: bij mensen met een verzwakt immuunsysteem kunnen virussen RNase L afbreken. Hierdoor ontstaan brokstukken van het RNase L, waarvan 1 type nog in staat is virus-RNA volledig af te breken maar dat beschadigde cellen niet goed kan opruimen. Op basis van zijn geringe gewicht wordt dit brokstuk aangeduid als 37 kDa RNase L. Het 'normale' enzym staat bekend als 80 kDa RNase L. [4] Robert Suhadolnik ----------------- Bij de Brusselse diagnostiek wordt in feite gekeken naar de hoeveelheid van beide typen RNase L. Mensen met ME/CVS hebben namelijk relatief veel 37 kDa RNase L. Uit Amerikaans onderzoek aan de Temple University in Philadelphia blijkt zelfs een directe relatie met de ernst van de klachten. Hoe meer 37 kDa RNase L aanwezig is in verhouding tot het normale RNase L, hoe zieker patienten zijn en hoe slechter ze presteren bij een lichamelijke inspanningstest. Gangmaker aan de Temple University is dr Robert Suhadolnik. Met zijn team wist hij in 1994 voor het eerst het RNase L met een abnormaal Laag Moleculair Gewicht (Low Moleculair Weight, LMW) te identificeren. [5,6] Vervolgens slaagde hij erin dit eiwit, dat we inmiddels kennen als 37 kDa RNase L, aan te tonen in een subgroep van ME/CVS patienten. [7,8] Zijn bevindingen werden eerst onafhankelijk bevestigd door dr B. Lebleu van de universiteit van Montpellier en daarna door De Meirleir. [9] Thuis verguisd -------------- Het illustreert dat de Meirleir geen lonesome cowboy is die op eigen houtje opereert, maar dat diens activiteiten stevig zijn verankerd in het wetenschappelijke umfeld. Sterker: De Meirleir geniet inmiddels een zekere internationale faam als het gaat om ME/CVS. Hij is met voorsprong de meest geciteerde onderzoeker uit de lage landen op dit specifieke werkterrein en een veelgevraagd spreker. Toch wordt hij in eigen land en door zijn noorderburen voornamelijk verguisd. Soms is zijn samenwerking met RED Laboratories mikpunt van kritiek. Andere keren zijn inzichten. Zo kreeg hij in 2001, tijdens het CFS-congres in Seattle, een ferme aanval te verwerken van de Nijmeegse internist dr Van der Meer. [4] Na de persconferentie van afgelopen maart liet de Antwerpse ME/CVS-specialist dr G. Moorkens in De Gazet van Antwerpen optekenen dat De Meirleir patienten 'op een verkeerd been' zet. [10] De reactie van Moorkens was overigens nauwelijks verrassend, gelet op haar achtergrond. Aan veel Nederlandse en Belgische universiteiten is cognitieve gedragstherapie immers de leidende gedachte. En in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) is dit niet anders. Stress en infecties ------------------- De volgende vraag is De Meirleir al vaak gesteld: waardoor raakt bij ME/CVS het immuunsysteem zo verzwakt dat uiteindelijk virussen de overhand krijgen en zelfs RNase L kan worden afgebroken? In zijn antwoord verwijst De Meirleir doorgaans naar twee elementen: stress en infecties. Het is al jaren bekend dat door stress het immuunsysteem onder druk kan komen te staan en de afweer tegen infecties en allergenen kan afnemen. Het afgelopen decennium zijn tal van onderzoeken uitgevoerd die dit bevestigen. Bekend is bijvoorbeeld het experiment dat de Amerikaanse onderzoeker Cohen begin jaren negentig uitvoerde. Hij liet in een laboratorium met proefpersonen, van wie vooraf met behulp van een vragenlijst de gevoeligheid voor stress was vastgesteld, een verkoudheidsvirus verspreiden. Een paar dagen later werd nagegaan wie van deze mensen verkouden was geworden. Het bleek dat het virus voornamelijk de meer stressgevoelige personen had besmet. Diverse vormen van stress ------------------------- Volgens De Meirleir kan stress vele gedaanten aannemen. Het kan bijvoorbeeld gaan om een emotionele echtscheiding maar ook om een fysiek uitputtende verbouwing van een huis of een verhuizing. Wanneer een door fysieke of mentale stress verzwakt immuunsysteem te maken krijgt met een of meer factoren die het verdedigingsmechanisme van het lichaam nog eens extra ontregelen, kan dat grote gevolgen hebben. Volgens De Meirleir kan het bij deze belastende factoren om uiteenlopende zaken gaan zoals cellulaire stress (transfusies), toxines (pesticiden, zware metalen, chemische stoffen), hormonale veranderingen (zwangerschap), virussen, parasieten of allergenen. [11] Ziekte van Pfeiffer ------------------- Door de ontregeling van het immuunsysteem kan een vroeger doorgemaakte virusinfectie kans zien weer op te flakkeren (virusreactivatie), bijvoorbeeld de ziekte van Pfeiffer. Ook kunnen zich opportunistische infecties ontwikkelen, die alleen om zich heen kunnen grijpen als de weerstand het laat afweten. Zo kunnen uiteindelijk micro-organismen zoals mycoplasma 's, chlamydia en rickettsiae de overhand krijgen. Deze micro-organismen zijn groter dan een virus en verwant aan bacterien. Sommige hebben geen echte celwand, zodat ze gemakkelijk in andere cellen kunnen penetreren. Als de weerstand ernstig is verzwakt, laat ook het RNase L-systeem het afweten. De Meirleir en Englebienne zijn ervan overtuigd tot op moleculair niveau te zijn doorgedrongen tot de oorzaken van ME/CVS. De diagnostische tests rond het RNase L vormen het eerste concrete 'product'. Ook de zoektocht naar een adequaat geneesmiddel dat ingrijpt op de oorzaken is inmiddels in volle gang. RED Laboratories hoopt binnen vijf jaar de eerste therapeutische middelen op de markt te brengen. Nieuwe behandelingen -------------------- Nieuwe medische inzichten gaan doorgaans gepaard met nieuwe behandelingen. De Meirleir wijkt niet af van deze grondregel. De afgelopen jaren heeft hij samen met anderen, een aantal behandelingstrajecten in de steigers gezet. 1 daarvan is de behandeling van mycoplasma's. Bij meer dan vijftig procent van de ME/CVS-patienten treft De Meirleir mycoplasma's aan in het bloed. De behandeling bestaat uit steeds wisselende antibiotica-kuren, met een totale duur van meer dan 1 jaar. De kuur wordt begeleid met dagelijks 1 gram vitamine C (verdeeld over de dag), om het immuunsysteem te versterken. Daarnaast krijgen de patienten probiotica om de darmflora te onderhouden. Ongeveer de helft van de patienten knapt op en wordt geheel of ten dele verlost van de mycoplasmabesmetting. Bij sommige ME/CVS-patienten heeft De Meirleir een experimentele behandeling toegepast met Ampligen, een immuunmodulerend middel. Ongeveer twintig procent van de meer ernstige, soms bedlegerige ME/CVS-patienten herstelde geleidelijk met Ampligen. [12] Een andere onderzoekslijn is de behandeling met acclydine. De Meirleir zet daarmee een onderzoek voort dat enkele jaren geleden in gang werd gezet door orthomoleculair arts Hans van Montfort van het Centrum voor Integrale Gezondheidszorg in Maastricht. Volgens Van Montfort hebben veel mensen met ME/CVS een tekort aan het groeihormoon IGF-1. Dit zou onder meer leiden tot blokkering van de 'integrines', plakstoffen die een belangrijke rol spelen bij de werking van het immuunsysteem. Door het falen van deze integrines zouden weer extra interleukines vrijkomen, met als resultaat de griepachtige verschijnselen die kenmerkend zijn voor ME/CVS. De vermoeidheid zou verder toenemen doordat een gebrek aan IGF-1 leidt tot een verminderde stofwisseling. De remedie hiertegen gaat schuil in de aardappel: acclydine is een plantaardige stof die uit de aardappel wordt gewonnen. Het kan de functie van IGF-1 nabootsen en tegelijk de eigen productie van het groeihormoon stimuleren. Het is overigens niet goedkoop, want voor 1 kilo acclydine zijn 20.000 kg aardappelen nodig. Acclydine heeft een krachtige werking. Daarom wordt het gecombineerd met koolhydraatrijke voeding, een aminozuurpreparaat en L-glutamine. Mensen met ME/CVS hebben een heel zwakke stofwisseling, zei Van Montfort hierover eerder in Gezondheidsnieuws. Als je die stofwisseling aanzwengelt maar onvoldoende voedingsstoffen geeft, raakt ze in het slop. Koolhydraatrijke voeding en aminozuren zijn daarom belangrijk. L-glutamine geven we ter ondersteuning van het darmstelsel en voor de concentratiestoornissen. [13] Waar hebben we het over? ------------------------ ME/CVS is niet alleen onderwerp van controverses, maar ook van spraakverwarring. In de VS is de term Chronic Fatigue Syndrome (CFS) gangbaar. In Groot-Brittannie, Nederland en Belgie wordt ook de term Myalgische Encefalomyelitis (ME) gebruikt. Tegelijk duikt de omschrijving Chronic Fatigue and Immune Dysfunction Syndrome (CFIDS) regelmatig op. En dan hebben we het nog niet over verwante termen als post-infectie encefalomyelitis, chronisch Epstein-Barr-virussyndroom, chronische Pfeiffer, postviraal syndroom en IJslandse ziekte. Het chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) staat bekend als een 'nieuwe' ziekte die sterk in opkomst is. Toch is de aandoening ouder dan vaak gedacht. Al in de jaren dertig van de vorige eeuw werden epidemieen beschreven van chronische vermoeidheid. Zo werd in 1934 medisch personeel van een ziekenhuis in Los Angeles getroffen door een ME/CVS-achtig ziektebeeld. In 1948 kregen zo'n duizend inwoners van de lJslandse stad Akureyri een kwaal met vergelijkbare symptomen. Ook daarna werden clusters beschreven. Twee epidemiologen registreerden tussen 1934 en 1958 zelfs 23 ME/CVS-achtige clusters. [11] Het syndroom werd in 1988 in de VS voor het eerst gedefinieerd door de Centers for Disease Control (CDC) op basis van een aantal kenmerken. Het belangrijkste criterium was een onverklaarbare, chronische vermoeidheid die een duur heeft van zes maanden of langer. Daarnaast moesten patienten acht symptomen hebben uit een lijst met elf klachten waaronder geheugenstoornissen, concentratieproblemen, keelpijn, opgezette klieren in de hals, spierpijn en spierzwakte. In 1992 en 1994 werd de definitie bijgestuurd en versoepeld. De definitie steunt nu, behalve op chronische vermoeidheid van minstens een half jaar, op acht bijkomende symptomen waarvan iemand er tenminste vier moet hebben om in aanmerking te komen voor de diagnose ME/CVS. Deze bijkomende symptomen zijn: gestoord geheugen en concentratie, keelpijn, pijnlijke of gevoelige halsklieren, spierpijn, gewrichtspijn, hoofdpijn die vroeger niet bestond, niet herstellende slaap, malaise na inspanning. Wanneer iemand chronisch vermoeid is maar minder dan vier bijkomende symptomen heeft, is sprake van idiopatische CVS. 1. Deth, R. van. Het chronisch vermoeidheidssyndroom op het net. Psychopraxis 2001; 3 (2): 83-85. 2. Prins JB, Bleiyenberg G, Bazelmans F, Elving LD, de Boo TM, Severens JL, van der Wilt GJ, Spinhoven P van der Meer JW Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2001 17;357(9259):841-7 3. Englebienne, P, De Meirleir, K. Chronic Fatigue Syndrome: A Biological Approach. CRC Press, 2002. 4. Doorduin, T Medium 2001; (2):16-17. 5. Suhadolnik, R. e.a. Changes in the 2-5A Synthetase/RNase L Antiviral Pathway in a Controlled Clinical Trial with Poly(l)-PoIy (C12U) in Chronic Fatigue Syndrome. Vivo 1994; 8:599-604. 6. Suhadolnik, R. e.a. Upregulation of the 2'-5'A Synthetase/RNase L Antiviral Pathway Associated With Chronic Fatigue Syndrome. Clinical Infectious Disease 1994; 18: 96-104. 7. Suhadolnik, R. e.a. Biochemical Evidence for a Novel Low Molecular Weight 2'-5'A-Dependent RNase L in Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Interferon & Cytokine Research 1997; 17: 377-385. 8. Suhadolnik, R. e.a. Biochemical Dysregulation of the 2'5A Synthetase/RNase L Antiviral Defense Pathway in Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Chronic Fatigue Syndrome 1999; 5:223-242. 9. De Meirleir, K. e.a. A Novel 2'-5 'A Binding 37 kDa RNase L as a Biochemical Marker for Chronic Fatigue Syndrome. American Journal of Medicine 2000; 108: 99-105. 10.Vranckx, J. Chronisch vermoeidheidssyndroom: 'Patienten misleid door nieuws over medicament'. De Gazet van Antwerpen 27 maart 2002. 11.Teugels, M. Chronische vermoeidheid, een acuut probleem. Knack 21 februari 2001; 8 (31). 12.Teugels, M. Met stille trom. De naweeen van de nieuwe oorlog. Nijgh & Van Ditmar, Amsterdam/Antwerpen 2002. 13.Graaf, T de. Nieuwe inzichten bij de behandeling van ME. Aardappel als remedie. Gezondheidsnieuws 2001; (B): 30-31.